(nazwisko i imię ubezpieczonego)
(adres zamieszkania)
PESEL
NIP1)
X
Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
WNIOSEK
do uzyskania zasiłku opiekuńczego
Zwracam się o wypłatę zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki nad:
(imię i nazwisko dziecka - członka rodziny)
(PESEL dziecka - członka rodziny)
(stopień pokrewieństwa)
(data urodzenia dziecka)
Oświadczam, że:
1.
Jest - nie ma domownik(a) mogący(ego) zapewnić opiekę2), jeżeli tak, podać okres
2.
Jestem - nie jestem zatrudniony(a) w systemie pracy zmianowej2), jeżeli tak, podać godziny pracy
3)
3.
Współmałżonek pracuje - nie pracuje w systemie pracy zmianowej2), jeżeli tak, podać godziny pracy
4.
W danym roku kalendarzowym wypłacono mi zasiłek opiekuńczy z tytułu poprzedniego ubezpieczenia:
-
z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do 14 lat
dni
z tytułu opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny
(nazwa i adres płatnika składek)
ZUS Z-15
5.
W danym roku kalendarzowym współmałżonek:
(imię i nazwisko współmałżonka, PESEL i NIP współmałżonka)1)
pobrał zasiłek opiekuńczy:
6.
W danym roku kalendarzowym inny członek mojej rodziny:
(imię i nazwisko członka rodziny, PESEL i NIP członka rodziny) 1)
stokrotka4411