NFZ E-106 E-109 E111 Formularz.doc

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

WNIOSEK O WYDANIE FORMULARZA
E-106, E-109, E-111

Uwaga: Należy wypełniać czytelnie pismem maszynowym lub odręcznie drukowanymi literami

1.  ZWRACAM SIĘ Z PROŚBĄ O WYDANIE FORMULARZA: 1)

E 106

E 109

E 111

2.  DANE OSOBY WYJEŻDŻAJĄCEJ

2.1

Nazwisko

2.2

Imię (imiona)

2.3

Nazwisko rodowe

2.4

Data urodzenia (dd /mm/ rrrr)

2.5

Obywatelstwo

2.6

PESEL

2.7

Adres miejsca zamieszkania w Polsce: (dotyczy tylko formularza E 111)

Państwo

Miejscowość

Gmina

Kod pocztowy

Ewentualny telefon kontaktowy

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

2.8

Adres miejsca zamieszkania w państwie członkowskim: (dotyczy tylko formularza E 106 i E 109)

Państwo

Miejscowość

Kod pocztowy

Ewentualny telefon kontaktowy

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

3. TYTUŁ/-Y/ DO UBEZPIECZENIA OSOBY WYJEŻDŻAJĄCEJ (zaznaczyć właściwe)2)

Pracownik;

Student zgłoszony do ubezpieczenia przez pracownika, osobę pracującą

Osoba pracująca na własny rachunek (w tym rolnik);

na własny rachunek, bezrobotnego, emeryta / rencistę;

Bezrobotny;

Student zgłoszony do ubezpieczenia przez uczelnię

Emeryt / rencista;

Uczeń zgłoszony do ubezpieczenia przez pracownika, osobę pracującą

Członek rodziny pracownika, osoby pracującej na własny rachunek,

na własny rachunek, bezrobotnego, emeryta / rencistę;

bezrobotnego, emeryta / rencisty;

Inne;

4. DANE OSOBY OPŁACAJĄCEJ SKŁADKĘ (wypełnić w przypadku, gdy osobą wyjeżdżającą jest członek rodziny) 3)

4.1

Nazwisko

4.2

Imię (imiona)

4.3

Nazwisko rodowe

4.4