Oświadczenie o stanie rodzinnym, majątkowym i o sytuacji materialnej
imię i nazwisko
adres
I.
Informacje o przerwach w ubezpieczeniu i przyczyny tych przerw
Poniższe informacje dotyczą ubezpieczonego ubiegającego się o świadczenie w trybie wyjątku albo osobyzmarłej, po której pozostali członkowie rodziny ubiegają się o rentę rodzinną.
Część I oświadczenia należy wypełnić obowiązkowo.
Lp.
Okres od-do
Dokładne opisanie przyczyn powstałych przerww ubezpieczeniu z uwzględnieniem pobytów za granicą
Środki utrzymania
1.
2.
3.
4.
5.
II.
Sytuacja materialna
1. Pracuję zarobkowo:
w każdym przypadku dołączyć stosowne zaświadczenie płatnika składek określające wynagrodzenie brutto
2. Nie pracuję
dokładna data zaprzestania wykonywania zatrudnienia lub innej działalności objętej ubezpieczeniami
emerytalnemu i rentowym, oraz wskazać przyczynę np. likwidacja lub upadłość pracodawcy, itp.
3. Osiągam przychody z innych źródeł np. prowadzenia pozarolniczej działalności, wynajmu pokoi, pro-
dukcji rolnej, pracy dorywczej lub innej: TAK – NIE
dokładnie określić źródła przychodu oraz ich wysokość, dołączyć stosowne zaświadczenie np. Urzędu
Skarbowego, ZUS, KRUS,
4. Otrzymuję zasiłek:
— dla bezrobotnych TAK – NIE
podać dokładnie od kiedy i w jakiej wysokości,
dołączyć stosowne zaświadczenie Urzędu Pracy
— z opieki społecznej TAK – NIE
dołączyć stosowne zaświadczenie Ośrodka Pomocy Społecznej
— inne formy pomocy
np. prawo do dodatku mieszkaniowego, do bezpłatnych posiłków – uwzględnić zarówno
ubezpieczonego jak i wszystkich członków rodziny wspólnie zamieszkujących
5. Otrzymuje alimenty TAK – NIE
dobrowolne, sądowe, na czyją rzecz i w jakiej wysokości oraz wskazać płatnika
świadczeń alimentacyjnych
ZUS Rp-15
III. Sytuacja materialna ubezpieczonego oraz najbliższych członków rodziny
(małżonka, dzieci i innych osób wspólnie zamieszkujących)
Nazwisko i imię
Data urodzenia
Stopieńpokrewieństwa
Środki utrzymania(wysokość przychodubrutto)
...
stokrotka4411