E_103.pdf
(
37 KB
)
Pobierz
E 103.indd
WSPÓLNOTY EUROPEJSKIE
Rozporządzenia dot. zabezpieczenia społecznego
EOG*
Patrz „Pouczenie” strona 3
E 103
(
1
)
KORZYSTANIE Z PRAWA WYBORU
Rozp. 1408/71: Art. 16.2 i 3
Rozp. 574/72: Art.13.2 i 3; Art. 14.1 i 2
Po wypełnieniu części A formularza zgodnie z punktami (a) i (b) pouczenia, pracownik powinien go doręczyć lub przesłać zgodnie z punktami (a) i (c)
pouczenia. Instytucja otrzymująca formularz powinna wypełnić część B i zwrócić jeden egzemplarz formularza pracownikowi.
A. Wybór opcji
1
Ja, niżej podpisany/podpisana
1.1 Nazwisko (
1a
)
........................................................................................................................................................................................................................................
1.2
Imię (imiona)
Poprzednie imiona i nazwiska (
1a
)
......................................................................................................................
........................................................................................................
1.3 Data urodzenia
Obywatelstwo
D.N.I. (
1b
)
....................................................................... .......................................................................................
..........................................................
1.4 Adres (
2
)
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
1.5
Nr identyfi kacyjny (
1c
)
.....................................................................................................................................................................................
2
zatrudniony/zatrudniona od
...............................................................................
2.1 (
3
)
6
w charakterze
.................................................................................................... w misji dyplomatycznej lub placówce konsularnej
wymienionej poniżej
....................................................................................................
2.2 (
3
)
6
w charakterze (
4
)
......................................................................................................................................................................
w ramach prywatnego personelu następującego pracodawcy (
5
)
......................................................................................................
przedstawiciela misji dyplomatycznej lub placówki konsularnej zwanej dalej
........................................................................................
2.3 (
3
)
6
jako członek personelu pomocniczego Wspólnot Europejskich,
3 niniejszym decyduję, że chcę podlegać ustawodawstwu o zabezpieczeniu społecznym
3.1 (
6
)
6
państwa, którego jestem obywatelem/obywatelką
3.2 (
6
)
6
państwa, którego ustawodawstwu ostatnio podlegałem/podlegałam, tzn. ustawodawstwu
(
6
)
6
Belgii
6
Danii
6
Niemiec
6
Grecji
6
Hiszpanii
(
6
)
6
Francji
6
Irlandii
6
Włoch
6
Luksemburga
6
Niderlandów
(
6
)
6
Portugalii
6
Zjednoczonego Królestwa
(
6
)
6
Austrii
6
Finlandii
6
Islandii
6
Liechtensteinu
6
Norwegii
(
6
)
6
Szwecji
4 Miejsce i data ......................................................................
5 Podpis
5
................................................................................
6
Organ Wspólnot Europejskich, który zawarł umowę z członkiem personelu pomocniczego
6.1 Nazwa
..........................................................................................................................................................................................................
6.2 Adres (
2
)
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
6.3 Pieczęć
6.4 Data ...............................................................................
6.5 Podpis
6.6
.........................................................................................
1
E 103
B. Deklaracja
7
Przyjmujemy do wiadomości fakt, że pracownik wymieniony w punkcie 1 podlega ustawodawstwu
(
6
)
6
Belgii
6
Danii
6
Niemiec
6
Grecji
6
Hiszpanii
(
6
)
6
Francji
6
Irlandii
6
Włoch
6
Luksemburga
6
Niderlandów
(
6
)
6
Portugalii
6
Zjednoczonego Królestwa
(
6
)
6
Austrii
6
Finlandii
6
Islandii
6
Liechtensteinu
6
Norwegii
(
6
)
6
Szwecji
7.1 oddnia ..........................................
7.2 przez okres, w którym pozostaje w zatrudnieniu wskazanym w części A niniejszego formularza (
7
)
8
Instytucja wyznaczona przez właściwą władzę
8.1 Nazwa
.........................................................................................................................................................................................................
8.2 Adres(
2
)
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
8.3 Pieczęć
8.4 Data ...............................................................................
8.5 Podpis
6.6
.........................................................................................
2
E 103
POUCZENIE
Proszę wypełnić formularz w trzech egzemplarzach drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych.
Formularz składa się z trzech stron, z których żadnej nie można pominąć, nawet jeśli nie zawiera stosownych informacji.
Do personelu misji dyplomatycznych lub placówek konsularnych oraz ich prywatnego personelu domowego
(a) Po wypełnieniu części A formularza, z wyłączeniem punktu 6, należy przekazać jeden egzemplarz pracodawcy, a dwa egzemplarze należy przesłać do
instytucji wyznaczonej przez władzę właściwą w państwie, którego ustawodawstwo Pan/Pani wybrał/wybrała, tj.:
w
Belgii
, do „Offi ce national de sécurité sociale” (Krajowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego), Bruksela;
w
Danii
, do „Direktoratet for Social Sikring og Bistand” (Krajowy Urząd Zabezpieczenia Społecznego i Opieki Socjalnej), Kopenhaga;
w
Niemczech
, do „Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn” (AOK, lokalna powszechna kasa chorych), Bonn;
w
Grecji
, do regionalnego lub lokalnego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (IKA);
w
Hiszpanii
, do „Tesoreria General de la Securidad Social – Ministerio de Trabajo y Seguridad Social” (Powszechna Kasa Zabezpieczenia Społecznego,
Ministerstwo Pracy i Zabezpieczenia Społecznego), Madryt;
we
Francji
, do „Caisse primaire d’assurance maladie de Paris” (Kasa Ubezpieczenia Chorobowego dla Paryża);
w
Irlandii
, do „Department of Social Welfare” (Ministerstwo Opieki Społecznej), Dublin;
we
Włoszech
, do właściwego lokalnego oddziału „Instituto nazionale della previdenza sociale (INPS)” (Krajowy Urząd Zabezpieczenia Społecznego);
w
Luksemburgu
, do „Inspection générale de la sécurité sociale (Generalna Inspekcja Zabezpieczenia Społecznego), Luksemburg;
w
Niderlandach
, do „Sociale vezekeringsraad” (Rada Ubezpieczeń Społecznych), Zoetermeer;
w
Portugalii
, do „Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social” (Departament Stosunków Międzynarodowych
i Konwencji o Zabezpieczeniu Społecznym), Lizbona;
w
Zjednoczonym Królestwie
, odpowiednio do „Department of Social Security, Contributions Agency”, Overseas Contributions, Newcastle upon Tyne,
(Ministerstwo Zabezpieczenia Społecznego, Biuro Składek, Składki Zagraniczne) lub do „Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch”,
Belfast (Biuro Zabezpieczenia Społecznego Irlandii Północnej, Wydział Zagraniczny), Belfast;
w
Austrii
, do instytucji właściwej ds. ubezpieczenia chorobowego;
w
Finlandii
, do „Eläketurvakeskus” (Centralny Zakład Ubezpieczenia Emerytalno-Rentowego), Helsinki;
w
Islandii
, do „Tryggingastofnun riksins” (Państwowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego), Reykjavik;
w
Liechtensteinie
, do „Amt für Volkswirtschaft” (Urząd Gospodarki Krajowej), Vaduz;
w
Norwegii
, do „Folketrygdkontoret for utenlandssaker” (Krajowy Urząd Ubezpieczenia Społecznego dla Zagranicy), Oslo;
w
Szwecji
, do „Riksförsäkringsverket” (Krajowy Urząd Ubezpieczeń Społecznych), Sztokholm.
Do organu Wspólnoty Europejskiej uprawnionego do zawierania umów o pracę z personelem pomocniczym
(b) Jeśli dana osoba jest zatrudniona jako członek personelu pomocniczego i wyrazi życzenie skorzystania z prawa wyboru, upoważniony organ Wspólnot
Europejskich musi zadbać, żeby osoba ta wypełniła część A formularza, z wyłączeniem punktu 6, który powinien być wypełniony przez ten organ.
(c) Dwa egzemplarze formularza należy przesłać do instytucji wyznaczonej przez władzę właściwą Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo
wybrała osoba zainteresowana (patrz punkt (a) powyżej).
UWAGI
* EOG Umowa o Europejskim Obszarze Gospodarczym (
Agreement on the European Economic Area
), Załącznik VI, Zabezpieczenie Społeczne: na
podstawie tej umowy niniejszy formularz dotyczy też Austrii, Finlandii, Islandii, Liechtensteinu, Norweg ii i Szwecji.
(
1
) Symbol państwa zatrudnienia osoby wypełniającej formularz: B = Belgia; DK = Dania; D = Niemcy; GR = Grecja; E = Hiszpania; F = Francja;
IRL = Irlandia; I = Włochy; L = Luksemburg; NL = Niderlandy; P = Portugalia; GB = Zjednoczone Królestwo; A = Austria; FIN = Finlandia;
IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Norwegia; S = Szwecja.
(
1a
) W przypadku obywateli Hiszpanii należy podać obydwa nazwiska rodowe.
W przypadku obywateli Portugalii należy podać pełne dane (imiona, nazwisko, nazwisko panieńskie) w kolejności określonej przez stan cywilny, w jakiej
występują w dokumencie tożsamości lub w paszporcie.
(
1b
) W przypadku obywateli Hiszpanii proszę podać numer znajdujący się w dowodzie tożsamości (D.N.I.), o ile istnieje, nawet jeśli termin ważności dowodu
upłynął. Jeśli go nie ma, należy wpisać „Brak”.
(
1c
) W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu belgijskiemu, proszę podać krajowy numer rejestracyjny.
(
2
) Ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość, państwo, numer telefonu.
(
3
) Proszę wypełnić punkty 2.1, 2.2 oraz 2.3, w zależności od stanowiska pracownika wypełniającego formularz i zaznaczyć krzyżykiem odpowiednie
pole.
(
4
) Proszę podać zawód zainteresowanej osoby: kierowca, kucharz, itp.
(
5
) Proszę podać imię i nazwisko pracodawcy.
(
6
) Proszę zaznaczyć krzyżykiem pole poprzedzające odpowiednią opcję. Należy pamiętać, że pracownicy zatrudnieni w misjach dyplomatycznych
lub placówkach konsularnych oraz członkowie prywatnego personelu domowego przedstawicieli tych misji lub placówek mogą wybrać tylko
ustawodawstwo zabezpieczenia społecznego państwa, którego są obywatelami.
(
7
) Prawo wyboru (ustawodawstwa) może być wykorzystywane przez pracowników zatrudnionych w misjach dyplomatycznych lub placówkach
konsularnych oraz przez członków prywatnego personelu domowego przedstawicieli tych misji lub placówek pod koniec każdego roku
kalendarzowego.
3
Plik z chomika:
Sax1701
Inne pliki z tego folderu:
Jak nie płacić podatku celowego ZUS.pdf
(29 KB)
Emerytury - Wirtualna Polska.rar
(7 KB)
cit_2o.pdf
(92 KB)
Kp_1.pdf
(35 KB)
kwestionariusz osobowy.doc
(29 KB)
Inne foldery tego chomika:
SCON
ZUS ostrzega
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin