Wypełnić czytelnie.
Poprawki w tekście są niedozwolone.
Politechnika Lubelska - Wydział Elektryczny
(zakład/oddział )
..............................................................
(nazwisko i imię poleceniodawcy)
Polecenie wykonania pracy nr ………….. z dnia ………………….. r
1. Wydane - kierującemu zespołem, nadzorującemu*) ……………… ………………………
.............................................................................................
(imię i nazwisko)
wraz z zespołem
.....................................................
(łączna liczba osób w zespole)
polecam w obiekcie, przy urządzeniach
.................................................................................................................
na napięcie
............................................................................................................................. ………….........………
wykonać następujące prace:
2. Planowany termin rozpoczęcia pracy – data: …………………………r. godzina ………
3. Planowany termin zakończenia pracy – data: …………………………r. godzina ………..
4. Koordynujący (imię i nazwisko, stanowisko) …………………………
5. Dopuszczający (imię i nazwisko, stanowisko) ………………………… …………………..
6. Kierownik robót (imię i nazwisko) ………………………….
7. Środki i warunki bezpiecznego wykonania pracy: ………………………….
8. Numery lub oznaczenia załączników: Załącznik do polecenia pisemnego nr …………
9. Planowane przerwy: ………………………….
……………………………….
(podpis poleceniodawcy
10. Zmiany w poleceniu
...............................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.......................... …......................................................... .......................................
(data) (podpis kierującego zespołem, nadzorującego*) (podpis poleceniodawcy)
Potwierdzam przyjęcie polecenia
............................................................................................................................................
(data, imię i nazwisko, podpis kierującego zespołem, nadzorującego*)
*) niepotrzebne skreślić.
64
11. Potwierdzenie znajomości zagrożeń i warunków w miejscu pracy
Lp.
Nazwisko i imię
Zakład
Podpis
1
5
2
6
3
7
4
8
12. Dopuszczenie do miejsca pracy – przerwy w pracy
Numer kolejny miejsca pracy
Data
Dopuszczenie do pracy
Likwidacja miejsca pracy
(data i godzina)
Przerwy w pracy wymagające powtórnego dopuszczenia do pracy
na przygotowaniemiejsca pracy uzyskano zgodę od koordynującego
do pracy dopuszczono, miejsce pracy przyjęto
pracę przerwano i miejsce pracypozostawiono zgodnie z warunkamiwymienionymi w pkt. 7
o przerwie w pracy z likwidacjąmiejsca pracy i przygotowaniuurządzenia do ruchu poinformowano
godz
podpis dopuszczającego
podpis kierującego zespołem nadzorującego*)
podpis dopuszczającego koordynującego...
FoxXu