Deformacje kifotyczne kręgosłupa polegają na nadmiernej kifozie piersiowej wykraczającej poza granice fizjologicznej normy.doc

Deformacje kifotyczne kręgosłupa polegają na nadmiernej kifozie piersiowej wykraczającej poza granice fizjologicznej normy, a w obrębie kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego, gdzie występuje naturalna lordoza na jej zniesieniu i kifotyzacji tych odcinków.

Prowadzi to do nieprawidłowej sylwetki chorego, bólów kręgosłupa, a w większych deformacjach do powikłań neurologicznych, płucnych i krążeniowych.

Ze względu na wywołującą przyczynę można wyróżnić:

·         chorobę Scheuermanna,

·         kifozy wrodzone,

·         kifozę w przebiegu rozszczepów kręgosłupa,

·         zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

·         kifozy w przebiegu zapaleń (w szczególności gruźlicy kręgosłupa), nowotworów, po złamaniach kręgosłupa

·         kifozy w chorobach układowych

O złośliwości deformacji kifotycznej stanowi jej stopień, kształt (ostro zagięty lub łagodny), wiek wystąpienia, ucisk rdzenia kręgowego i korzeni.

Celem leczenia tych deformacji jest naprawa postawy chorego, eliminacja lub zabezpieczenie przed przyszłymi dolegliwościami bólowymi i zmianami neurologicznymi.

Choroba Scheuermanna

Choroba Scheuermanna to kifotyczna deformacja powstająca przed okresem pokwitania. Choroba ta zaczyna się w wieku 10-14 lat. Deformacja kifotyczna kręgosłupa w chorobie Scheuermanna jest powodowana zaburzeniami wzrostu trzonów kręgów i postępującym klinowaceniem trzonów. Etiologia choroby jest dotychczas nieznana i budzi wiele kontrowersji.

Na obraz kliniczny choroby Scheuermanna składają się: "sztywna" deformacja kifotyczna, ograniczenie ruchomości oraz ból grzbietu. Ból według różnych autorów występuje w 20% - 70% przypadków. Deformacja kifotyczna może być zlokalizowana w odcinku piersiowym (najczęściej), piersiowo-lędźwiowym bądź lędźwiowym kręgosłupa. Deformacji kifotycznej może towarzyszyć skolioza. Objawy neurologiczne występują rzadko - w 1% przypadków.

Na objawy radiologiczne Choroby Scheuermanna składają się: sklinowacenie trzonów, nieregularne końce górnej i dolnej płytki trzonu, zwężone tarcze międzykręgowe, niefizjologiczne kąty krzywizn kręgosłupa w płaszczyżnie strzałkowej (na RTG bocznych).Dla rozpoznania choroby Scheuermanna nie jest wymagana obecność wszystkich objawów klinicznych i radiologicznych.

Celem leczenia jest: zapobieganie progresji deformacji, uwolnienie od bólu, zapobieganie zmianom zwyrodnieniowym kręgosłupa, korekcja kosmetyczna deformacji. W zależności od stopnia zaawansowania choroby i wieku pacjenta chorbę Scheuermanna leczy się zachowawczo lub operacyjnie.

W zakres leczenia zachowawczego wchodzi: gimnastyka korekcyjna, ćwiczenia z zastosowaniem stołu wyciągowego i tzw.autowyciągi, gorsety ortopedyczne i gipsowe ekstensyjne (wyprostne) W przypadkach o łagodnym przebiegu leczenie zachowawcze prowadzi się do uzyskania dojrzałości kostnej kręgosłupa. Po zakończeniu wzrostu kostnego deformacja kifotyczna nie pogłębia się, lecz dolegliwości bólowe mogą trwać nadal.

Wskazaniami do operacyjnego leczenia Choroby Scheuermanna są: ból, intensywnie narastająca kifoza, ograniczenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej W leczeniu operacyjnym stosuje się tzw.uwolnienie przednie w celu uzyskania lepszej ruchomości kifozy połączone ze spondylodezą tylną i korekcję z użyciem instrumentarium kompresyjnego.

_
Pacjent z chorobą Scheuermanna. Wykonano zabieg operacyjny uwolnienia przedniego


przez torakoskopię i spondylodezę z korekcją na instrumentarium kompresyjnym.

Kifozy wrodzone

Wskutek błędów w rozwoju kręgosłupa w okresie wewnątrzmacicznym dochodzi do powstawania wad wrodzonych kręgosłupa, które najczęściej prowadzą do wytworzenia deformacji. Może to być niedostateczny rozwój części kręgu - defekt budowy (półkręg lub kręg klinowy, kręg motyli), nieprawidłowe połączenie między kręgami - defekt segmentacji (płytka lub blok kręgowy), defekt mieszany (specyficzne połączenie półkręgu z płytką) oraz wady mnogie.

Kifozy stanowią wśród wrodzonych deformacji kręgosłupa około 15% przypadków. Ich "ulubioną" lokalizacją jest przejście piersiowo - lędźwiowe. Największą złośliwością rozwoju deformacji charakteryzuje się defekt mieszany (półkręg połączony z płytką), następnie najczęściej występujący (80% przypadków) defekt budowy (półkręg, kręg klinowy i motyli). Nieco łagodniejszy przebieg ma płytka, natomiast blok kręgowy jest wadą łagodną. Wady mnogie określa się jako nieprzewidywalne. Kifozy nierzadko osiągają duży stopień.

Kifozy wrodzone mogą istnieć od urodzenia, lub mogą być zauważone najczęściej w 3-4 roku życia. W porównaniu ze skoliozami wrodzonymi mają one zdecydowanie gorszy przebieg. Według naszych statystyk w 80% progresują w okresie wzrostu dziecka (średnio 9o/rok). Tylko 20% tych deformacji pozostaje stabilna, natomiast w ogóle nie notowaliśmy deformacji regresujących.

Kifozy wrodzone wiążą się ze zwiększonym ryzykiem powikłań neurologicznych. Około 20% naszych młodych chorych miało niedowłady lub porażenia kończyn dolnych wskutek postępu deformacji.

Leczenie

Wszystkie wady wrodzone należy obserwować przynajmniej do końca wzrostu chorego. Ma to swoje uzasadnienie w tym, że deformacje te lubią pogarszać się w okresie pokwitania. Z drugiej strony nawet niewielkie, ale ostre zagięcie kifotyczne kręgosłupa, może doprowadzić w późniejszym okresie u dorosłego do rozwoju zmian mielopatycznych.

Należy zaznaczyć, że leczenie zachowacze (ćwiczenia, gorsety) są w przypadku kifoz wrodzonych zupełnie nieskuteczne.

Najlepsze wyniki uzyskuje się, kiedy leczenie operacyjne tych deformacji podejmuje się wcześnie, u kilkuletnich dzieci, a nawet u niemowląt. Leczenie starszych dzieci i dorosłych obciążone jest większym ryzykiem powikłań neurologicznych, a uzyskiwane korekcje "bezpieczne neurologicznie" są mniejsze.

Rodzaj przeprowadzanych zabiegów operacyjnych jest uzależniony od stopnia deformacji i wieku pacjenta. Stosuje się różne zabiegi operacyjne:

-spondylodeza tylna in situ. Wykonana u dziecka do 3-4 roku życia przy kifozie do 50o może zahamować dalszy rozwój deformacji. Należy ją jednak kilkakrotnie powtarzać. Spondylodeza in situ wykonana u dzieci starszych lub w większych deformacjach nie przynosi pozytywnych rezultatów.

-spondylodeza tylna z użyciem różnych systemów instrumentariów jest możliwa do zastosowania u dzieci większych. Daje umiarkowany stopień korekcji, a dokonywana kompresja kifozyjest obciążona wyższym ryzykiem powikłań neurologicznych. Instrumentarium dystrakcyjnego nie wolno stosować w leczeniu kifoz i kifoskolioz. Wprawdzie koryguje ono skoliozę, lecz pogarsza kifozę_
Pacjent z Kifozą wywołaną defektem mieszanym.
Wykonano uwolnienie przednie i korekcję na instrumentarium kompresyjnym.

-spondylodeza przednia z dystrakcją i uwolnieniem z ucisku rdzenia kręgowego daje najlepsze wyniki korekcji kręgosłupa i regresji zaburzeń neurologicznych, jednak możliwa jest do zastosowania najwcześnniej u dzieci w wieku 4 - 5 lat_ _
Pacjent z kifozą wywołaną pólkręgiem i niedowładami z powodu ucisku rdzenia.


Wykonano resekcję półkręgu z uwolnieniem rdzenia i stabilizację na siatce. 

Kifoza w przebiegu rozszczepów kręgosłupa

Powodem rozwoju deformacji kręgosłupa w wadach rozszczepowych kregosłupa (myelomeningocoele) jest brak łuków, układu więzadeł i mięśni stabilizujących kręgosłup od tyłu, oraz porażenie lub niedowład i wynikające z tego osłabienie przetrwałych mięśni. W około 10% - 20% przypadków mielomeningocoele dochodzi do rozwoju kifozy, najczęściej w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Deformacja ta może istnieć od urodzenia dziecka lub rozwijać się w trakcie jego wzrostu. Najczęściej kifoza progresuje aż do powstania skrajnie dużej deformacji (180 0).

Obraz kliniczny chorych.

Chorzy z kifozą współistniejącą z myelomeningocoele najczęściej mają całkowite porażenie kończyn dolnych. Wskutek przykurczów w stawach biodrowych i kolanowych przyjmują sylwetkę podobną do "siedzącego Buddy". Nie należy jej korygować, gdyż ułatwia ona choremu lepsze siedzenie. Dużego stopnia garb kręgowy (od 117 do 180 stopni u naszych chorych) powoduje dosłownie zapadnięcie się tułowia pacjenta, ucisk narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej. Kifoza w przypadkach myelomeningocoele progresuje aż do skrajnej deformacji, a jedyna metodą zatrzymania progresji deformacji jest zabieg operacyjny. Z dużym garbem kręgowym łączą się też zmiany troficzne skóry - przewlekłe owrzodzenia.

Leczenie deformacji kifotycznej

Celem leczenia jest poprawa sylwetki pacjenta, poprawa stanu ukrwienia skóry, uwolnienie od ucisku narządów wewnętrznych i zabezpieczenie przed dalszą progresją kifozy. Bardzo skuteczną metodą korekcji stosowaną u nas jest resekcja najczęściej 2-3 trzonów na szczycie kifozy i stabilizacja na prętach Luque osadzonych za kość krzyżową. Spondylodeza kręgosłupa wykonywana jest oszczędnie, tylko w koniecznym zakresie. Pozostałe odcinki kręgosłupa lędźwiowego mają możliwość dalszego wzrostu u młodego pacjenta. Po tego typu zabiegach chorzy uzyskują poprawną sylwetkę prostego kręgosłupa, uwolnienie od ucisku narządów wewnętrznych, oraz mają możliwość dalszego wzrostu.Nad kręgosłupem tworzy się nadmiar skóry
Pacjentka z kifozą i myelomeningocoele od poziomu Th10.
Wykonano zabieg operacyjny: wertebrektomię i korekcję na systemie Luque  opracowanie: Bogdan Bakalarek