.........................................

(pieczęć zakładu pracy)

…………………………………

(nazwa lub symbol stanowiska pracy)

Nr karty

Data założenia rejestru

dzień/miesiąc/rok

.........................................

Nr statystyczny – REGON

Lokalizacja stanowiska pracy:

Charakterystyka stanowiska pracy: (krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, elementy wyposażenia, materiały, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania)

Wykaz czynników szkodliwych występujących na stanowisku pracy

Czynniki chemiczne

Pyły

Czynniki fizyczne

Czynniki biologiczne

Rok:

20...

20..

20..

20..

Pracujących ogółem na stanowiskach pracy:

w tym:

kobiet

młodocianych

pracujących na nocnej zmianie

Liczba pracujących w warunkach przekroczenia wartości dopuszczalnych