ZAPIS WYJAŚNIEŃ POSZKODOWANEGO
Spisany dnia:
Przez:
W obecności:
1. Nazwisko i imię:
Imiona rodziców:
2. Data i miejsce urodzenia:
3. Adres zamieszkania - kod pocztowy
4. Stanowisko służbowe
Miejsce pracy(*)
5. Przeszkolony w zakresie bhp: kurs godz. 5555
kiedy:
Instruktaż godz.
6. Ile razy uległ wypadkowi:
Czy był karany za przekroczenie przepisów bhp:
7. Wyjaśnienia poszkodowanego:
Pytania:
Odpowiedzi:
….……................................................................ ……...................................................................
(podpisy zespołu powypadkowego - czytelne) (podpis poszkodowanego - czytelny)
(*) – wpisać jednostkę organizacyjną
szumi1