.......................................................... ....................................... dnia ..............................
/ pieczęć placówki służby zdrowia /
Imię i nazwisko ubezpieczonego / ej / .......................................................................................................................
Data urodzenia ............................................. : Adres ..............................................................................................
Tożsamość ustalono na podstawie dowodu osobistego seria .......................... nr ...................................................
1. ROZPOZNANIE
Choroba podstawowa ................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Choroby współistniejące ...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia – należy uwzględnić od kiedy / data, okres / i z jakiego powodu prowadzono leczenie, pobyty w szpitalu, sanatorium, ośrodku rehabilitacji / okres, nazwa zakładu /, dłuższe okresy czasowej niezdolności do pracy.
N – 9 Zaświadczenie o stanie zdrowia dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego wydane prze lekarza prowadzącego leczenie
3. Wyniki badań pomocniczych i wnioski z konsultacji specjalistycznych potwierdzające rozpoznanie choroby podstawowej i chorób współistniejących
4. Ocena wyników leczenia i rokowanie / należy określić obecny stan zdrowia, prognozę przebiegu choroby, wskazania odnośnie dalszego leczenia i rehabilitacji /
5. Ubezpieczony / a / jest ;
zdolny / a : niezdolny / a / do odbycia podróży na badanie przez lekarza orzecznika / konsultanta / ZUS z powodu :
Załączniki :
..................................................................
/ podpis i pieczęć lekarza /
szumi1