…………………………………
(pieczęćjednostki/komórki)
Inspektorat BHP
Politechnika Śląska
Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej
Imię i nazwisko ........................................................... data urodzenia ........................................
Adres zamieszkania ......................................................................................................................
numer ewidencyjny PESEL .......................................
Aktualne zatrudnienie (nazwa pracodawcy, adres, numer
identyfikacyjny REGON*) ............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
rencista - emeryt - bezrobotny*)
Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło zagrożenie będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa pracodawcy - zakładu pracy, adres, numer identyfikacyjny REGON) ............................................................................................................
......................................................................................................................................................
Stanowisko i rodzaj pracy ...........................................................................................................
Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zgłoszenie .....................................................
Pozycja w wykazie chorób zawodowych .....................................................................................
Rodzaj narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej:
Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej ..................................................................................
Uzasadnienie podejrzenia choroby zawodowej ...........................................................................
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej podejrzenie choroby zawodowej …....................................
Data ......................................... ..............................................................
(podpis osoby zgłaszającej)
*) niepotrzebne skreślić
szumi1