złamania podstawy czaszki.pdf

ARCH. MED. SD. KRYMINOL., 2011, LXI, 337-342

PRACE ORYGINALNE / ORIGINAL PAPERS

Magdalena Okota, Anna Niemcunowicz-Janica, Janusz Dzicio, Iwona Ptaszyska-

-Sarosiek, Magdalena Szkudlarek, Adam Sackiewicz, Janusz auski, Micha Szeremeta

Mikroskopowa diagnostyka uszkodze przysadki u zmarych

w nastpstwie urazu czaszkowo-mzgowego ze zamaniem

podstawy czaszki

Microscopic diagnosis of pituitary gland damages resulting from cranio-cerebral

trauma with the base of the skull fracture

Z Zakadu Medycyny Sdowej Uniwersytetu Medycznego w Biaymstoku

Kierownik: dr hab. A. Niemcunowicz-Janica

Z Zakadu Anatomii Prawidowej Uniwersytetu Medycznego w Biaymstoku

Kierownik: prof. dr hab. J. Dzicio

Celem pracy bya ocena makro- i mikroskopowa

przysadek osb, ktre zmary z powodu urazw

gowy ze zamaniem koci podstawy czaszki obejmu-

jcym siodo tureckie. Makroskopowa ocena przy-

sadek nie wykazaa zmian, w tym urazowych. Ba-

danie histopatologiczne wykazao we wszystkich

badanych przysadkach zmiany urazowe, ktre ko-

reloway ze zamaniem sioda tureckiego. Obserwo-

wano ewolucj zmian morfologicznych w zaleno-

ci od czasu przeycia po urazie. W przysadkach

osb zmarych bezporednio po doznanym urazie

gowy stwierdzono przekrwienie i obszary krwinko-

tokw. Wrd badanych, ktrzy przeyli od 48 do

72 godzin po urazie stwierdzono oprcz przekrwie-

nia ogniska martwicy, a u osb, ktre yy od 2 do

3 tygodni po urazie nasilon martwic oraz liczne

zwapnienia.

hyperemia and focal hemorrhages were discovered.

Apart from hyperemia, focal necrosis was found in

the pituitary glands among those who survived from

48 to 72 hours after head injury. The examined

pituitary glands of those people who lived from 2 to

3 weeks after head injury showed considerable

necrotic changes and numerous calciﬁcationss.

Sowa kluczowe:

przysadka, uraz gowy, medycyna sdowa

Key words:

pituitary gland, head injury,

forensic medicine

WSTP

Urazy gowy ze zamaniem podstawy czaszki s

czsto spotykane zarwno w praktyce klinicznej, jak

i sdowo-lekarskiej. Zwykle do powstania zama

koci podstawy czaszki dochodzi w mechanizmie

porednim, przy urazach godzcych w sklepienie.

Z uwagi na bardzo zrnicowan, nieregularn bu-

dow podstawa czaszki jest mniej odporna na od-

ksztacenia. Uszkodzenie sioda tureckiego nastpu-

je zwykle w zamaniach zawiasowych I lub II typu,

w zamaniach wieloodamowych, rzadziej w za-

maniu okrnym ze szczelin zamania obejmujc

siodeko tureckie. W pomiertnej diagnostyce ura-

zw czaszkowo-mzgowych przysadka jest zwykle

The aim of this research was a macro- and

microscopic investigation of pituitary glands in

people who died after head injuries with the base

of the skull fractures in the sella turcica. No

macroscopic changes in the pituitary glands

were discovered during an autopsy examinations.

Histopathology demonstrated traumatic changes

of the pituitary glands in all the cases, which

were correlated with sella trurcica fractures. The

evolution of traumatic alterations correlated with

survival time after the injury. In the pituitary glands

of people who died directly after head injuries,

2011 by Polskie Towarzystwo Medycyny Sdowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

338

Magdalena Okota, Anna Niemcunowicz-Janica, Janusz Dzicio, Iwona Ptaszyska-Sarosiek,

Magdalena Szkudlarek, Adam Sackiewicz, Janusz Zauski, Micha Szeremeta

Nr 4

pomijanym narzdem, mimo jej nadrzdnej funkcji

endokrynnej w stosunku do innych gruczow do-

krewnych. Problematyka zmian urazowych w przy-

sadce bya w przeszoci przedmiotem bada [1,

2. Uszkodzenie przysadki w przebiegu urazw

gowy moe mie istotne znaczenie kliniczne za-

rwno neurotraumatologiczne, jak i endokrynolo-

giczne u pacjentw, ktrzy przeyli taki uraz gowy.

Pourazowa niedoczynno przysadki moe mie

rwnie praktyczne znaczenie medyczno-sdowe

w przypadkach orzekania o trwaych nastpstwach

doznanych urazw gowy. Pomiertna diagnostyka

zmian urazowych w obrbie przysadki wydaje si

by zasadna i mie znaczenie opiniodawcze.

gajc od przodu przez siodo tureckie ku tyowi do

tylnego dou czaszki po stronie przeciwnej. W 2

przypadkach obserwowano okrne zamania pod-

stawy z towarzyszcym zamaniem sioda tureckie-

go, za w pozostaych 4 przypadkach koci podsta-

wy wykazyway zamania wieloodamowe.

MATERIA I METODY

Badaniem objto grup 20 mczyzn pomidzy

20 a 50 rokiem ycia zmarych wskutek urazu go-

wy. Wrd badanych mczyzn 15 doznao urazu

gowy w wypadkach komunikacyjnych, a 5 w prze-

biegu upadku z wysokoci. Z badanej grupy wyo-

drbniono trzy podgrupy, w zalenoci od czasu

przeycia po urazie. Pierwsza podgrupa 12 przy-

padkw osoby zmare bezporednio po doznanym

urazie gowy. Druga podgrupa 5 przypadkw

osoby zmare w okresie od 48 do 72 godzin po

urazie. Ostatnia grupa 3 przypadki stanowiy oso-

by o czasie przeycia po urazie od 2 do 3 tygodni.

U wszystkich badanych w czasie sekcji zwok stwier-

dzono zamanie postawy czaszki obejmujce siodo

tureckie. Przysadk poddano ocenie makroskopowej

zarwno „ in situ ”, jak i po wypreparowaniu z sioda

tureckiego. Przysadki po dokonaniu badania makro-

skopowego utrwalono w 10% roztworze zbuforowa-

nej formaliny, do ktrych zastosowano obowizuj-

c procedur histologiczn i uzyskano preparaty

histologiczne zabarwione hematoksylin i eozyn.

Ryc. 1. „Zawiasowe” zamanie podstawy czaszki

typ I.

Fig. 1. Hinged fracture of the base of the skull,

type I.

W czasie badania makroskopowego przysadek

zarwno „ in situ ”, jak i po wypreparowaniu ze zwok

nie stwierdzono w nich zmian makroskopowych,

w tym urazowych. U wszystkich zmarych, w tym

wrd badanych, u ktrych stwierdzono wielooda-

mowe zamanie podstawy czaszki, przysadki znaj-

doway si w prawidowym anatomicznym poo-

eniu. Torebki przysadek byy zachowane i nie

stwierdzono w przysadkach zmian makroskopo-

wych pourazowych i chorobowych.

Ocena histopatologiczna przysadek wykazaa

zmiany morfologiczne. Charakter zmian zalea od

czasu przeycia po urazie gowy. Wrd mczyzn,

ktrzy zmarli bezporednio po urazie, w badaniu

histopatologicznym stwierdzano przekrwienie czci

nerwowej i gruczoowej oraz obszary krwinkotokw

w przysadce.

We wszystkich przypadkach, w ktrych wyst-

powao zamanie wieloodamowe podstawy czaszki,

mier nastpia bezporednio po doznanym ura-

zie gowy. W tych przypadkach w obrbie przysadek

WYNIKI I OMWIENIE

W objtej badaniem grupie, u 10 mczyzn

zamanie podstawy czaszki miao posta zamania

zawiasowego I typu, ze szczelin przebiegajc

w paszczynie wiecowej od uski koci skronio-

wej, przez cz skalist, siodo tureckie do czci

skalistej koci skroniowej po przeciwnej stronie.

W 4 przypadkach wystpowao zawiasowe zama-

nie podstawy czaszki II typu, ze szczelin przebie-

2011 by Polskie Towarzystwo Medycyny Sdowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4

MIKROSKOPOWA DIAGNOSTYKA USZKODZE PRZYSADKI U ZMARYCH

W NASTPSTWIE URAZU CZASZKOWO-MZGOWEGO

ZE ZAMANIEM PODSTAWY CZASZKI

339

krwinkotoki byy bardziej intensywne i liczne.

Wrd osb, ktre posiaday inny ni wielooda-

mowy typ zamania podstawy czaszki, stwierdzono

histopatologicznie w obrbie przysadek rozsiane

ogniska krwinkotokw.

krwienie oraz ogniska martwicy zlokalizowane, za-

rwno w czci nerwowej, jak i gruczoowej. Wszy-

scy mczyni z tej podgrupy w czasie hospitalizacji

byli w piczce farmakologicznej, a z uwagi na

obrzk mzgu stosowano intensywne leczenie prze-

ciwobrzkowe.

U osb, ktre przeyy do 72 godzin po urazie

w przysadkach stwierdzono ogniskow martwic

czci gruczoowej. Przebyty uraz czaszkowo-mz-

gowy skutkowa utrat autoregulacji krenia mz-

gowego i zaburzeniami perfuzji mzgu i przysadki.

Hypoperfuzja i bdca jej skutkiem hipoksja oraz

kwasica, le u podoa martwicy komrek przy-

sadki. W badaniu histopatologicznym ulege martwi-

cy komrki wykazyway znaczn kwasochonno

cytoplazmy i brak jder.

Ryc. 2. Przekrwienie przysadki, barwienie H+E,

powikszenie 40x.

Fig. 2. Hyperemia of pituitary gland, staining

H+E, magnication 40x.

Ryc. 4. Martwica przysadki, H+E, powikszenie

40x.

Fig. 4. Necrotic changes of pituitary gland,

staining H+E, magnication 40x.

Ostatni z badanych podgrup stanowili mczy-

ni, ktrzy po urazie gowy przeyli od 2 do 3 ty-

godni. Wszyscy byli hospitalizowani, pozostawali

w piczce farmakologicznej i wykazywali kliniczne

objawy ciasnoty rdczaszkowej. Stosowano wobec

nich intensywn farmakoterapi, w tym leczenie

przeciwobrzkowe mzgu. W badaniu pomiertnym

mzgu stwierdzono oprcz zmian urazowych na-

silone rozmikanie, soczewkowate wynaczynienia

krwi w korze mzgu stuczenia w podwzgrzu

oraz w pniu mzgu. W przysadce histopatologicznie

Ryc. 3. Krwinkotoki w przysadce mzgowej,

barwienie H+E, powikszenie 40x.

Fig. 3. Petechiae of pituitary gland, staining

H+E, magnication 40x.

W przysadkach zmarych, ktrzy przeyli od 48

do 72 godzin po urazie gowy, stwierdzono prze-

2011 by Polskie Towarzystwo Medycyny Sdowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

340

Magdalena Okota, Anna Niemcunowicz-Janica, Janusz Dzicio, Iwona Ptaszyska-Sarosiek,

Magdalena Szkudlarek, Adam Sackiewicz, Janusz Zauski, Micha Szeremeta

Nr 4

stwierdzano zaawansowan martwic o charakte-

rze bezpostaciowych kwasochonnych mas z cienia-

mi komrkowymi oraz rozproszonymi ogniskami

zwapnie. Przeprowadzone badania nie wykazay

istotnych zmian morfologicznych w czci pored-

niej przysadki.

W badanych przypadkach stwierdzono wyej

omwione zmiany morfologiczne w przysadkach,

ktrych stopie nasilenia zalea od czasu, jaki upy-

n od urazu do zgonu.

DYSKUSJA

Znajomo ewolucji zmian morfologicznych

w przysadce, w miar upywu czasu po urazie

gowy, moe mie dodatkowe, praktyczne znaczenie

przy ustalaniu czasu doznania urazu gowy, oprcz

oceny wieku stucze mzgu i krwiakw przymz-

gowych. Z przeprowadzonych bada wynika, e

w przypadkach urazw czaszkowo-mzgowych,

w ktrych w czasie sekcji nie stwierdzono zmian

makroskopowych w przysadkach, w badaniu mi-

kroskopowym stwierdzano zmiany morfologiczne.

We wszystkich badanych przypadkach stwierdzono

wspistnienie zmian morfologicznych w przysadce

ze zamaniem podstawy czaszki obejmujcym sio-

do tureckie.

Ocena makro- i mikroskopowa przysadek osb,

ktre zginy po urazie gowy ze zamaniem pod-

stawy czaszki obejmujcym take siodo tureckie,

jest niezwykle istotna z klinicznego punktu widze-

nia. W przypadkach osb, ktre przeyy po dozna-

nym urazie czaszkowo-mzgowym uszkodzenia przy-

sadki s bardzo rzadko rozpoznawane klinicznie,

chocia w przyszoci, w pnym okresie poura-

zowym, mog objawia si rnymi zaburzeniami

endokrynologicznymi wynikajcymi z niewydolnoci

przysadki. Przyczyn tego jest maskowanie obja-

ww klinicznych endokrynologicznych przez ci-

kie objawy neurologiczne i psychiczne bdce na-

stpstwem uszkodzenia mzgu. Wrd osb, ktre

przeyy uraz czaszkowo-mzgowy ze zamaniem

sioda tureckiego, u okoo 1/3 w pniejszym okre-

sie po urazie, wystpuj zaburzenia endokrynolo-

giczne o typie przewlekej niewydolnoci przysadki,

okrelane dawniej jako Zesp Gliskiego-Sim-

mondsa [3. Uszkodzenie mniej ni 50% komrek

przedniego pata przysadki pozostaje zwykle nieme

klinicznie bd jest podoem subtelnych zaburze

endokrynnych. Objawy patologiczne wynikajce z wy-

padnicia funkcji tarczycy, kory nadnerczy i gonad

s obserwowane, kiedy zniszczeniu ulega okoo 75%

komrek czci wewntrzwydzielniczej przedniego

pata przysadki [4. Norwood i wsp. przeprowadzili

kliniczn obserwacj dzieci po urazach gowy, i stwier-

Ryc. 5. Martwica komrek przysadki „cienie

komrkowe”, barwienie H+E,

powikszenie 40x.

Fig. 5. Necrotically changed cells of pituitary

gland “cellular shadows”, staining H+E,

magnication 40x.

Ryc. 6. Zwapnienie w obrbie przysadki

w ssiedztwie torebki gruczou, barwienie

H+E, powikszenie 40x.

Fig. 6. Calcications around pituitary gland near

the capsule, staining H+E,

magnication 40x.

2011 by Polskie Towarzystwo Medycyny Sdowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4

MIKROSKOPOWA DIAGNOSTYKA USZKODZE PRZYSADKI U ZMARYCH

W NASTPSTWIE URAZU CZASZKOWO-MZGOWEGO

ZE ZAMANIEM PODSTAWY CZASZKI

341

dzili zwikszone ryzyko wystpowania niedoczyn-

noci przysadki ze zmniejszonym wydzielaniem hor-

monu wzrostu. Stwierdzili ponadto wrd chopcw

obnion produkcj hormonw pciowych [5. Jak

wynika z bada Acerini i wsp. przedni pat przy-

sadki jest niezwykle wraliwy na urazy gowy prze-

biegajce ze zamaniem koci czaszki. U modych

osb, ktre przeyy uraz, obserwowano zaburzenia

endokrynne o charakterze niedoczynnoci przysadki,

z zaburzeniem funkcji osi podwzgrzowo-przysad-

kowej [6. Klingbeil i wsp. opisali przypadek 19 let-

niego mczyzny po cikim urazie gowy, u ktrego

po 6 miesicach ujawnia si hormonalna niedo-

czynno kory nadnerczy. Poszerzona diagnostyka

obrazowa i hormonalna wykazaa niedoczynno

przysadki w zakresie hormonu adrenokortykotro-

powego (ACTH) [7. Jak wynika z bada Powner

i wsp. niedoczynno nadnerczy wrd pacjentw

po cikich urazach czaszkowo-mzgowych wyst-

puje u 25% i wynika z uszkodzenia przysadki i ogra-

niczonej sekrecji ACTH. We wczesnym okresie po

doznanym urazie autorzy obserwowali u pacjentw:

hipotensj, hipoglikemi i hiponatremi, ktre zwi-

kszay ryzyko zgonu. Zaburzenia ulegay normali-

zacji po suplementacji i zastosowaniu farmakote-

rapii hormonalnej. Znajomo powyszego zjawiska

ma bardzo istotne znaczenie dla prowadzenia

chorych po urazie gowy i obnienia miertelnoci

w ostrym okresie pourazowym [8. Badania prze-

prowadzone przez Behan i wsp. miay na celu wyka-

zanie zaburze endokrynnych w ostrej i przewlekej

fazie po urazie czaszkowo-mzgowym. Jednozna-

cznie stwierdzono, i uszkodzenia przysadki byy

zym czynnikiem rokowniczym i zwikszay mier-

telno w ostrej fazie urazu. Badania osi hormonal-

nej podwzgrzowo-przysadkowej wykazay u 80%

badanych niedobr gonadotropin, u 18% niedobr

hormonu wzrostu a u 16% niedobr ACTH. Z po-

wyszych bada wynikao, i a 40% badanych

osb wykazywao nieprawidowe stenia wazopre-

syny o klinicznym obrazie moczwki prostej z trud-

nymi do wyrwnania zaburzeniami elektrolitowymi.

W pniejszym okresie obserwowano u 25% cho-

rych niedobr jednego z hormonw tropowych przy-

sadki. Badania dowodz, e wiele przypadkw

niedoczynnoci pourazowej przysadki pozostaje nie-

rozpoznanych i nieleczonych [9. W przeprowa-

dzonych badaniach Urban i wsp. wykazali, i po

urazach czaszkowo-mzgowych u 15-21% bada-

nych osb wystpoway niedobory hormonu wzro-

stu i nieco subtelniejsze niedobory hormonw

tarczycy, kory nadnerczy i hormonw pciowych

[10. Agha i wsp. stwierdzili, e w okresie od 6 do

36 miesicy po cikim urazie gowy u 6,9% ba-

danych, ktrzy przeyli, rozwijaa si moczwka

prosta [11. Badania Tanriverdi i wsp. na grupie 30

osb przeprowadzone w okresie od roku do trzech

lat po urazie gowy dowiody, i najczstsz niedo-

mog hormonaln przysadki, obserwowan w tym

okresie, jest niedobr hormonu wzrostu i ACTH [12.

Ocena funkcji hormonalnej przysadki u pacjentw

po urazach czaszkowo-mzgowych ma istotne zna-

czenie kliniczne. Wydaje si by zasadnym pod-

danie ocenie aktywnoci hormonalnej przysadki

w tej grupie osb z sdowo-lekarskiego punktu wi-

dzenia. Zaburzenia neuroendokrynne, wynikajce

z uszkodzenia przysadki, mog mie wane praktycz-

ne znaczenie w orzecznictwie sdowo-lekarskim

dotyczcym odlegych nastpstw urazw czaszko-

wo-mzgowych u osb, ktre przeyy po urazie.

2011 by Polskie Towarzystwo Medycyny Sdowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: