Dokumentacja medyczna.pdf

Dokumentacja medyczna

- Dokumentacja medyczna jest udostępniana na wniosek pacjenta, którego dotyczy, jego przedstawiciela

ustawowego lub osoby przez niego upoważnionej.

- W przypadku śmierci pacjenta o dokumentację mogą wystąpić osoby wcześniej przez niego upoważnione (np.

współmałżonek, dzieci).

- Za sporządzenie wyciągów, odpisów i kopii dokumentacji pacjent musi zapłacić, a zakład opieki zdrowotnej

wystawić pokwitowanie.

Dokumentacja medyczna to zbiór materiałów zawierających dane i informacje medyczne

dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych im świadczeń zdrowotnych w czasie

pobytu w szpitalu lub wizyt lekarskich w przychodniach. Muszą ją prowadzić wszystkie

zakłady opieki zdrowotnej.

Dokumentacja medyczna dzieli się na:

- indywidualną – dotyczy ona konkretnego pacjenta korzystającego z usług

medycznych wykonywanych przez dany szpital czy przychodnię oraz

- zbiorczą – odnosi się do ogółu chorych korzystających ze świadczeń zdrowotnych w

placówce medycznej lub określonych grup pacjentów. Należą do niej księgi, rejestry,

formularze itp.

Dokumentacja medyczna indywidualna również dzieli się na dwie grupy:

- wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby zakładu. Są to w szczególności historia

zdrowia i choroby, w której dokonuje się wpisów o wydaniu pacjentowi niezbędnych

dokumentów, np. w trakcie jego wypisywania ze szpitala, lub załącza jej kopie,

- zewnętrzną – skierowaną do pacjenta. Znajdują się w niej: skierowanie do szpitala,

na badania diagnostyczne i konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie

oraz karta informacyjna dotycząca przebiegu leczenia szpitalnego.

Dokumentacja musi być prowadzona w sposób czytelny. Wpisy do niej są sporządzane w

porządku chronologicznym. Pod każdym z nich musi być podpis osoby sporządzającej

jakiekolwiek adnotacje w dokumentacji dotyczącej pacjenta. Nie mogą one być usunięte, a

jeżeli został popełniony błąd, należy go skreślić i opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby

dokonującej korekty wpisu. W dokumentacji muszą być zarówno dane pacjenta, jak i lekarza

udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz kierującego na nie. Szpitale i przychodnie mogą

prowadzić dokumentację medyczną w formie elektronicznej, ale po spełnieniu pewnych

warunków. Przede wszystkim zakład równolegle musi prowadzić także dokumentację

papierową, a także zapewnić bezpieczeństwo dostępu do informacji o pacjencie. Nie mogą

mieć do nich dostępu osoby nieupoważnione, muszą być też zabezpieczone przed

ewentualnym zniszczeniem.

Za prowadzenie, zabezpieczenie, a także dostęp do dokumentacji medycznej odpowiada

kierownik szpitala lub przychodni. Musi ona być także przez określony czas przetrzymywana

przez placówkę. Archiwalna dokumentacja zakładu jest przechowywana przez 20 lat licząc od

końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Dokumentacja

indywidualna wewnętrzna pacjenta, w razie jego zgonu na skutek uszkodzenia ciała lub

zatrucia, jest przechowywana przez 30 lat, a zdjęcia rentgenowskie, skierowania na badania

lub zlecania lekarza – przez 10 lat. Po upływie tych okresów jest ona niszczona w sposób

uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Przedtem jednak powinien zostać

o tym poinformowany pacjent lub osoby upoważnione przez niego do dostępu do

dokumentacji. Placówka, w której chory się leczył, nie może odmówić mu dostępu do jego

dokumentacji medycznej. Szpital ma 30 dni od złożenia wniosku przez pacjenta na

udostępnienie zainteresowanemu dokumentacji. Zgodę na to wydaje kierownik zakładu opieki

zdrowotnej, w praktyce najczęściej jest to lekarz sprawujący opiekę nad chorym. Pacjent

może po prostu do niej zajrzeć lub prosić o sporządzenie wyciągów, odpisów lub jej kopii. Za

to musi jednak zapłacić.Jeśli dokumentacja wewnętrzna, czyli sporządzona na potrzeby

szpitala, jest niezbędna pacjentowi do zapewnienia mu dalszego leczenia, a zwłoka w jej

wydaniu mogłaby narazić go na utratę zdrowia, decyzję o jej udostępnieniu na zewnątrz na

potrzeby innych placówek medycznych (lub lekarzowi) może podjąć także ordynator

oddziału, lekarz prowadzący lub inny sprawujący opiekę nad pacjentem.

WARTO ZAPAMIĘTAĆ

Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do

wykorzystania do celów naukowych. Nie może ona jednak zawierać nazwiska oraz innych danych, które umożliwiłyby

identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

Dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta może mieć:

- sam pacjent, osoba upoważniona przez niego lub jego przedstawiciel ustawowy,

- inna placówka medyczna (lekarz) w celu zapewnienia ciągłości leczenia,

- sądy, prokurator, rzecznik odpowiedzialności zawodowej,

- organy rentowe oraz zespoły orzekające o stopniu niepełnosprawności,

- ZUS.

Jak uzyskać dostęp do własnej dokumentacji medycznej?

- Złożyć wniosek pisemny do kierownika szpitala (przychodni), który ma 30 dni na

rozpatrzenie wniosku,

- Dokumentację można przejrzeć na miejscu, np. w szpitalu lub też wykonać jej kopię,

za którą trzeba zapłacić.

- Szpital musi wystawić pokwitowanie za opłatę za wykonanie odpisu z dokumentacji.

Dominika Sikora

Podstawa prawna

- Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 91, poz.

408 z późn. zm.).

- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów

dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia

oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz.U. nr 88, poz. 966 z późn. zm).

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: