Miejscowość i data
REGON EKD
(pracodawca oraz jego siedziba lub adres zamieszkania)
1.Stwierdza się, że
(imię i nazwisko pracownika)
Imiona rodziców:
Urodzona:
NIP
(data i miejsce urodzenia)
Była zatrudniona w:
(pracodawca)
(wymiar czasu pracy)
2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
(zajmowane stanowisko lub pełnione funkcje)
3.Stosunek pracy ustał w wyniku
a)rozwiązania:
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
b)
(szczególne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
c)wygaśnięcia:
(podstawa prawna wygaśnięcia stosunku pracy)
4. W okresie zatrudnienia pracownik
1)wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze:
(łączna liczba dni urlopu wypoczynkowego wykorzystanego roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
w tym
(liczba dni urlopu wypoczynkowego wykorzystanego na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego:
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy:
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres:
(łączna liczba dni, za które pracownik otrzymał wynagrodzenie i za które nie zachował prawa do wynagrodzenia – zgodnie z art. 92 Kodeksu pracy, w roku, w którym ustał stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy:
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
6) został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art.361 §1 Kodeksu pracy:
(okres, o który został skrócony okres wypowiedzenia, uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie:
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8)wykonywał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze:
(okres wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowisko)
9) wykorzystał urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawnymi:
10)
(okresy nieskładkowe, przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust. 1, uwzględnione przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
5. Informacja o zajęciu wynagrodzenia:
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
6. Informacje uzupełniające:
w
/Podstawa prawna
– art.97 §21 Kodeksu pracy/
(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby działającej
w jego imieniu)
gosiaaa123