KARTA INFORMACYJNA
UCZESTNIKA WARSZTATÓW TERAPII ZAJĘCIOWEJ
1. Nazwisko i imię: ………………………………………………………………
2. Data urodzenia: ……../ ……../ ……..
3. Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
4 . Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie domowym:
LP
IMIĘ I NAZWISKO
STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA
5 . Edukacja:
RODZAJ SZKOŁY
ADRES
POZIOM ZAAWANSOWANIA
6 . Wcześniejszy pobyt w innych placówkach:
OKRES POBYTU (W LATACH)
MIEJSCE
7 . Wcześniejsze uczestnictwo w placówce typu WTZ: Tak / Nie *
Adres Warsztatów ………………………………………………………………
Nazwa pracowni głównej ………………………………………………………………
Okres uczęszczania (lata) ………………………………………………………………
Przyczyna rezygnacji: ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
8. Pracował: Tak / Nie*
9 . Dotychczasowa praca:
OKRES (LATA)
STANOWISKO
MIEJSCE PRACY
10 . Status prawny kandydata:………………………………………………………………..
(pełnoletni, całkowite lub częściowe ubezwłasnowolnienie)
11. Diagnoza autyzmu/zespołu Aspergera* Tak / Nie*
od kiedy………………………………………………………………………………………
rodzaj terapii…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
12. Występowanie ataków epilepsji: Tak / Nie*
Sposób postępowania:……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….
...
Maniac-Filmowy-2014