GRUŹLICA
Jest to endemicznie przebiegająca choroba zakaźna, której prognoza ma wiele dziesięcioleci i jest zależna od aktualnego stanu zakażenia populacji prątkiem gruźlicy.
Źródło infekcji:
· Mycobacterium bovis
· Mycobactyerium tuberculosis ( 1882 Koch ) – chorobotwórczy tylko dla człowieka
Zakażenie:
Zakażonych jest ok. 2 mld osób, z czego tylko 5% choruje; wynika to z naturalnej zdolności do kontroli infekcji.
CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE:
· niedożywienie
· przemęczenie
· stres
· cukrzyca
· alkoholizm
· wirusy ( HIV )
· niewydolność nerek
· leczenie immunosupresyjne
Patogeneza:
Proces chorobowy może dotyczyć każdego narządu organizmu
ludzkiego, jednak postać płucna jest najczęstszą kliniczną manifestacją.
Droga zakażenia:
- kropelkowa
- pokarmowa i kontaktu
- wrodzona
Patogenne są krople wydzieliny zawierające 1-3 bakterii. Większe skupiska nie są patogenne, gdyż są zatrzymywane w górnych drogach oddechowych. W pęcherzyk płucnych prątki są pochłaniane przez makrofagi płucne i niszczone; mogą jednak przeżyć w komórkach fagocytujących i zniszczyć te komórki – uwolnione z ropadłych makrofagów przyciągają chemotaktycznie monocyty i zostaje formowany gruzełek ( monocyty z łatwością pochłaniają bakterie, ale ich nie zabijają ).
Aby zaistniała możliwość eliminacji prątka, makrofagi muszą być zaktywowane przez limf. T
Fenomen Kocha:
Odporność w gruźlicy jest śród zakaźna – trwa tak jak nadwrażliwość tj. tak długo jak długo w organizmie znajdują się żywe prątki – „+” odczyn tuberkulinowy. Eliminacja prątków powoduje rewersję odczynu tuberkulinowego.
ROZPOZNANIE:
1) wywiad
2) badanie przedmiotowe
3) odczyn tuberkulinowy
4) badanie RTG
5) badanie bakteriologiczne
6) bronchoskopia
7) badanie serologiczne
Wywiad:
· źródłem zakażenia dla dziecka jest dorosły chorujący na gruźlicę
· dorosły nie prątkujący zaraża 18% dzieci, prątkujący – 70%
· warunki
· tryb życia
· odżywianie
· choroby zakaźne ( ospa, odra )
· skłonność do infekcji dróg oddechowych
· szczepienia
· odczyny tuberkulinowe
Badanie przedmiotowe:
· może być bez odchyleń
· zależy od postaci gruźlicy
· w późno rozpoznawanej pierwotnej gruźlicy węzłowo-płucnej jako powikłanie można obserwować niedodmę, rozdęcie wentylowe; w procesie rozsianym – zmiany opukowe i osłuchowe nad polami płucnymi
· w przyp. rozsiewu odoskrzelowego lub kriwopochodnego obserwuje się hepatosplenomegalię
· 2-3 m-ce od zakażenia obserwuje się przejściowe powiększenie śledziony
Odczyn tuberkulinowy:
· śródskórne podanie tuberkuliny – test Mantoux
· tuberkulina: PPD, RT23
· odczyn ( I ) wykonuje się w ½ długości lewego przedramienia po stronie zginaczy, podając śródskórnie 0,1 ml tuberkuliny; wynik odczytuje się po 72 h, mierząc poprzecznie do długiej osi ramienia średnicę nacieku ( nie zaczerwienienia ! )
· ewentualne kolejne odczyny tuberkulinowe wykonuje się w następującej kolejności:
II) w ½ długości prawego przedramienia
III) w 1/3 górnej lewego przedramienia
IV) w 1/3 górnej prawego przedramienia
V) w 1/3 dolnej lewego przedramienia
VI) w 1/3 dolnej prawego przedramienia
· interpretacja:
- naciek < 6mm – wynik „-”
- naciek 6-14mm – wynik „+” poszczepienny lub zakażeniowy
- naciek > 15mm i każdy wysiękowy – wynik „+” zakażeniowy
· typ odczynu w skali Palmera:
- 1 – naciek wyraźnie odgraniczony, wyczuwalny, swoisty
- 4 – naciek rozlany, mało swoisty, słabo wyczuwalny, trudny do oznaczenia
· o odczynie pęcherzowym mówimy, gdy na szczycie nacieku swoistego pojawia się pęcherz
· zapis odczytu:
data – rodzaj tuberkuliny – skala Palmera – średnica nacieku
Badanie radiologiczne:
· w 95-96% przyp. zmiany w układzie oddechowym
· RTG klatki piersiowej P-A i boczne
· TK klatki piersiowej ( rozwidlenia tchawicy i dużych oskrzeli )
Badanie bakteriologiczne:
· pierwotna postać gruźlicy u dzieci przebiega skąpoprątkowo
· materiał do badań:
- bioptaty węzłów chłonnych obwodowych
- treść z rozmiękajacego węzła chłonnego
- płyn wysiękowy z jamy opłucnej, jamy otrzewnej
- płyn z jamy stawowej
- płyn mózgowo-rdzeniowy
- kał
- mocz
- najlepszym materiałem do badania mikrobiologicznego są popłuczyny żołądkowe ( pobrane 3x na czczo )
· ujemny wynik bakteriologiczny nie wyklucza gruźlicy
Bronchoskopia:
· przekrwieni błony śluzowej
· zwężenie światła oskrzeli przez powiększone i zmienione gruźliczo węzły
· poszerzenie klinów podziałowych
· przetoki węzłowo-oskrzelowe
· ziarnina zapalna – konieczne badanie histo-patologiczne
Badania laboratoryjne:
· zmiany nie są charakterystyczne
Badanie serologiczne:
· ELISA z p/ciałami IgG przeciw antygenom prątkowym A60
POSTACIE GRUŹLICY:
1) GRUŹLICA PIERWOTNA:
· skąpoobjawowa
· skąpoprątkowa
· osłabienie
· stany podgorączkowe
· kaszel
· wzrost potliwości
· powiększenie węzłów chłonnych
· obniżenie łaknienia
· wyłącznie „+” odczyn TBC
2) GRUŹLICA POPIERWOTNA:
· > 10 rż
· skłonność do ograniczania zmian, serowacenia i rozpadu, bliznowacenia i nasilonych zmian wytwórczych
· przyczyny: zaburzenia odporności, uraz, masywne nadkażenie prątkami, uczynnie zmian w ognisku po zakażeniu pierwotnym
LECZENIE GRUŹLICY:
· przez 6 m-cy
· 2-3 leki
· CHEMIOPREWENCJA - u dzieci mających styczność z gruźlicą, z „-” odczynem TBC, bez zmian
· CHEMIOPROFILAKTYKA – w zakażeniu zjadliwym prątkiem; leczenie 1 lekiem ( izoniazyd ) przez 6 m-cy
· U każdego noworodka lub niemowlęcia mającego kontakt z osobą prątkującą: wykonać RTG i odczyn TBC – jeśli ujemne – izoniazyd przez 3 m-ce
· Leki:
- IZONIAZYD
- PYRAZYNAMID
- STREPTOMYCYNA
- RYFAMPICYNA
- ETAMBUTOL LEKI II RZUTU
- ETIONAMID
Zapobieganie:
· szczepienia BCG ( Bacillus Calmette-Guerin ) w 1/3 górnej lewego ramienia; powstaje bąbel 6-8mm, po 2-3 tyg. naciek z pęcherzykiem ropnym na szczycie; po peknięciu powstaje owrzodzenie, które goi się ok. 3-4 m-ce z pozostawieniem blizny o poprzecznej średnicy 3-6 mm; czasami po szczepieniu można zaobserwować powiększenie się węzłów chłonnych lewej pachy
· kalendarz szczepienia BCG:
- w 24h po urodzeniu
- 12 m-c życia – u dzieci, które w wyniku pierwszego szczepienia nie mają blizny lub mają bliznę mniejszą niż 3 mm
- w 7 rż – 6 tyg. po szczepieniu p/odrze; szczepienie bez próby TBC
- w 12 rż – u dzieci z „-” odczynem TBC; szczepienie w dniu odczynia próby
- w 18 rż – osoby z „-” odczynem TBC; szczepienie w dniu odczytania próby
Powikłania po szczepieniu BCG:
· BCG-itis; u pacjentów z zaburzeniami odporności – ciężko przebiegające;
- uogólnione zmiany w węzłach chłonnych
- zapalenie kości
- miejscowe: rozmiękanie i powiększenie węzłów chłonnych, węzły bolesne, skóra nad nimi zaczerwieniona, przetoki; gojenie po przemywaniu roztworem izoniazydu
· owrzodzenie i ropienie w przyp. podania podskórnego
· zaburzenia w ukł. oddechowym: zwężenie lub zamknięcie światła oskrzeli ( przetoka-ziarniana w świetle oskrzela) – niedodma, rozedma
· poronny fenomen Kocha – przyspieszony odczyn poszczepienny; naciek w ciągu 24-72 h i zaczerwienienie
1
lubernat