Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie
Wydział Nauk Medycznych
Kierunek: Pielęgniarstwo II rok
Licencjat studia stacjonarne
Rok 2009/2010
Ewa Stefańska gr. II
KARTA PLANOWANIA OPIEKI NAD CHORYM – ODDZIAŁ CHIRURGII OGÓLNEJ
· Inicjały pacjenta: S.L.
· Data: 06.05.2010
· Nr. sali: 5
· Dzień pobytu w oddziale: 7 dzień pobytu (od 30 kwietnia)
· Cel hospitalizacji/Rozpoznanie lekarskie: Niedrożność przewodu pokarmowego
· Ocena stanu ogólnego: pacjentka apatyczna, osłabiona i bólowa – ból pojawia się podczas zmiany pozycji ułożenia ciała, ponadto jest niewydolna w zakresie samoopieki. Pacjentka jest znacznie wychudzona. Widoczne nieblednące zaczerwienienie na kości krzyżowej i szparze pośladkowej. Na krętarzu biodrowym lewym założony opatrunek z granuflexu. Wyłoniona kolostomia, która jest czerwona i matowa, w przezroczystym worku znajduje się 10ml wydzieliny. Pacjentka jest świadoma co do miejsca, czasu i sytuacji.
· Tętno: 83 uderzenia/min.
· RR: 130/90 mm Hg
· Oddech: 16 oddechów/min.
· Temperatura ciała: 36,7 C
· Waga ciała: około 40kg
· Dieta: „0”
· Wydalone: dren-> 310ml krwisto-surowiczej wydzieliny
sonda-> 100ml ciemnozielonej wydzieliny
cewnik-> 600ml jasnożółtego moczu
· Bilans płynów: 250ml NaCl+ Losec; Cipronex 100ml; 20ml wody
· Ocena zagrożenia odleżynami/skala Norton: 11 pkt wg skali Norton
Diagnoza pielęgniarska
Cel opieki
Plan opieki
1. Możliwość wystąpienia późnych powikłań w funkcjonowaniu stomii z powodów chirurgicznych
Zapobieganie lub wczesne rozpoznanie powikłań
v Stałe obserwowanie funkcjonowania stomii i ocena jej stanu
v Stosowanie działań zmniejszających ryzyko wystąpienia przepukliny okołostomijnej
v Stosowanie sprzętu obojętnego biologicznie i zapewniającego szczelność
v Przestrzeganie zasad przy pielęgnacji stomii
v Obserwacja skóry wokół stomii przy każdej zmianie sprzętu
2.Trudności w zakresie samo opieki nad sprzętem stomijnym
Opanowanie umiejętności samo pielęgnacji
Przygotowanie chorego do samoopieki obejmuje:
a) Ocenę jego możliwości w zakresie sprawowania samoopieki z uwzględnieniem:
v wieku;
v zainteresowania swoim stanem zdrowia;
v nastawienia do stomii, zasobu wiedzy i umiejętności , stanu somatycznego i psychicznego (w przypadku zaburzeń nauczenie wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych jednego z członków rodziny);
v chęci współpracy z zespołem lekarsko- pielęgniarskim;
v zaufania do lekarza i pielęgniarki;
b) Ustalenie planu opieki z uwzględnieniem:
v możliwości psychofizycznych chorego;
v zasad nauczania;
v kontroli i oceny.
c) Uzupełnienie wiedzy chorego w zakresie:
v oceny funkcjonowania stomii (kolor, kształt, wielkość) i możliwych kłopotów
(krwawienia, biegunka, zaparcia);
v doboru sprzętu;
v zasad refundacji sprzętu;
v zasad w codziennym funkcjonowaniu ze stomia (dieta, samokontrola, kontrola
lekarska);
v możliwości uzyskania pomocy (poradnie, grupy wsparcia).
d) Opanowanie umiejętności chorego w zakresie:
v pielęgnacji stomii, dobór i zmiana sprzętu(asystowanie w zmianie sprzętu stomijnego i korygowanie niewłaściwego postepowania);
v samokontroli funkcjonowania przewodu pokarmowego;
v oceny stomii (kolor, wielkość, wydzielina);
v wykonywania ćwiczeń wzmacniających mięsnie brzucha
v irygacji
3. Przygnębienie i apatia spowodowane chorobą i związana z nią hospitalizacją
Zapewnienie komfortu psychicznego
v wytłumaczenie pacjentce istoty wyłonienia stomii
v wyjaśnienie celowości podejmowanych działań pielęgnacyjnych
v umożliwienie kontaktu z rodziną, osobą duchowną
v zapewnienie spokoju
v obserwacja stanu psychicznego
v przekazanie adresu najbliższej poradni dla chorych ze stomią oraz grupy wsparcia społecznego
· 250ml Nacl+ LOSEC – kroplowy wlew dożylny, stosowany w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy
· 100ml CIPRONEX – kroplowy wlew dożylny
henia1