Pieczęć organu nadzoru architektoniczno budowlanego

DZIENNIK BUDOWY*)

NR

/

r.

Wydany dnia

r.

Inwestor

Inwestycja / rodzaj

Adres budowy / rozbiórki*)

Pozwolenie na budowę / rozbiórkę

Zgłoszenie budowy / rozbiórki**)

z dnia

r. Nr

*) Dziennik Budowy ma zastosowanie również do robót rozbiórkowych, montażowych i specjalnych

**) Niepotrzebne skreślić

pieczęć organu nadzoru architektoniczno-budowlanego

Dziennik Budowy Nr

/

r.

oryginał

strona 1

A. Wykonawca

1)

(adres)

2)

(adres)

3)

(adres)

4)

(adres)

B. Kierownik budowy

zamieszkały w

posiadający uprawnienia budowlane numer

w specjalności

podejmuje się pełnić obowiązki kierownika budowy ze świadomością

odpowiedzialności karnej i zawodowej w dniu

r.

podpis

C. Kierownicy robót

Lp.

Rodzaj robót

Tytuł zawodowy, imię, nazwisko i adres

Numer, specjalność i zakres rzeczowy uprawnień budowlanych

Data i podpis

1

2

3

4

D. Inspektorzy nadzoru inwestorskiego

Lp.

Tytuł zawodowy, imię, nazwisko i adres

Numer, specjalność i zakres rzeczowy uprawnień budowlanych

Data i podpis

1.

2.

3.

E. Inspektorzy nadzoru autorskiego

Lp.

Tytuł zawodowy, imię, nazwisko i adres

Numer, specjalność i zakres rzeczowy uprawnień budowlanych

Data i podpis