PROTOKÓŁ ZGŁOSZENIA ROBÓT BUDOWLANYCH, NIE OBJĘTYCH DOKUMENTACJĄ PROJEKTOWĄ, A KONIECZNYCH DO WYKONANIA,
ABY ZREALIZOWAĆ PRZEDMIOT UMOWY
( w oparciu o art.71 ust.1 pkt 5 ustawy o zamówieniach publicznych)
sporządzony w dniu
1. Zamawiający
2. Wykonawca
3. Umowa (nr, z dnia):
4. Przedmiot umowy:
5. Wartość szacunkowa zamówienia na podstawie którego zawarto umowę:
6. Krótki opis robót będących przedmiotem zgłoszenia:
7. Wartość szacunkowa zamówienia obejmującego zgłaszane roboty i podstawa jej wyliczenia (wartość ta nie może być większa niż 20% pozycji 5):
8. Przyczyny nie ujęcia zgłoszonych robót w dokumentacji projektowej, uzasadnienie, że przy zachowaniu należytej staranności zamawiający nie mógł uwzględnić tych robót, określając przedmiot zamówienia podstawowego, na podstawie którego zawarto umowę:
9. Uzasadnienie, że bez wykonania wnioskowanych robót nie można zrealizować przedmiotu umowy/ /zamówienia podstawowego, podać przyczyny techniczne lub gospodarcze:
10. Po starannym sprawdzeniu oświadczam, że opisany przeze mnie zakres robót nie znajduje się w żadnym z niżej wymienionych dokumentów:
a) specyfikacji istotnych warunków zamówienia,
b) dokumentacji projektowej,
c) przedmiarach dostarczonych wykonawcy na etapie postępowania na udzielenie zamówienia podstawowego,
d) kosztorysie ofertowym.
Zgłaszający inspektor nadzoru
( podpis )
Załączniki :
1. Opinia przedstawiciela Jednostki Projektującej (może być zastąpiona wcześniej spisanym protokółem stwierdzenia braków / usterek w dokumentacji projektowej):
2. Notatka spisana z Wykonawcą, opisująca stan realizacji budowy w momencie stwierdzenia konieczności wykonania robót dodatkowych, sposób zabezpieczenia elementów budowy w przypadku przerwania robót, inne:
Decyzja Zamawiającego stwierdzająca* / nie stwierdzająca* konieczność wykonania robót dodatkowych objętych zgłoszeniem oraz przygotowania wniosku o udzielenie zamówienia:
* niepotrzebne skreślić
markoman1