Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Pojęcie venous thromboembolism zawiera definicje zakrzepicy żył głębokich i zatoru tętnicy płucnej

Czynniki ryzyka

n                       wiek>40 lat
unieruchomienie
przebyta zakrzepica
nowotwory złośliwe
duże operacje
rozległe urazy
cewnikowanie dużych naczyń
udar mózgu
zastoinowa niewydolność krążenia
zespół nerczycowy
czerwienica antykoncepcja doustna i HTZ otyłość
żylaki
ciąża i połóg

Rozpoznawanie zakrzepicy żył głębokich

n                      Objawy miejscowe: obrzęk (70%)

n                      zaczerwienienie (20%0

n                      przepełnienie żył powierzchownych

n                      objaw Homansa (ból łydki przy grzbietowym zgjęciu stopy)

n                      objawy ogólne :zwyżka ciepłoty (30%)

n                      objawy współistniejącej zatorowości płucnej (10%)

Różnicowanie zakrzepicy głębokiej kończyn dolnych

n                       Urazy mięsni i ścięgien

n                       stany zapalne

n                       zakrzepica powierzchowna

n                       zespół pozakrzepowy

n                       żylaki

n                       torbiel Beckera

n                       Uszkodzenia nerwów obwodowych

n                       złamania patologiczne

n                       obrzęki innego pochodzenia                                                                                                                                    

n                       ostre niedokrwienie kończyny

n                       przetoka tętniczo-żylna

Diagnostyka obrazowa

n                       Nieinwzyjne:USG z funkcją color doppler (czułość 80%, swoistość 90%)                                            1. próba uciskowa (żyła wypełniona skrzepliną nie zapada się pod uciskiem głowicy)                              2. Ocena echogeniczności światła - świeża skrzeplina jest hipoechogeniczna, stara- hiperechogeniczna)      3. Ocena przepływu kolorem- skrzeplina daje ubytek wypełnienia

n                       W ocenie zakrzepicy odcinka biodrowego (brak możliwości wykonania próby uciskowej) angio NMR czułość 100%, swoistość 95%

Ocena stopnia zagrożenia
 

Zapobieganie ŻChZZ

n                       Met.fizykalne:pończochy uciskowe

n                       Pneumatyczny ucisk kk. dolnych (Venodyne)

n                       Elektryczne pobudzenie czynności skurczowej

n                       Met. farmakologiczne:

n                       heparyna niefrakcjonowana (5000j. co 8-12h)

n                       Heparyna drobnocząsteczkowa 0.4-0.6 na 24h

n                       Dekstran: zmniejsza lepkość, hematokryt

n                       Doustne antykoagulanty w internie (INR 1,2-1.5)

Leczenie

n                      Heparyna niefrakcjonowana:

n                      Ciągły wlew dożylny 80jm/kg bolus, potem18 jm/kg/h we wlewie. Po 6h oznaczenie APTT (należy uzyskać 1,5-2,5 przedłużenie wartości wyjściowej), średnio 30-40tys j/dobę

n                      Wstrzyknięcia podskórne: bolus jw., potem 275 jm/kg co 12h (APTT jw.)

Leczenie cd

n                      Od 3 dnia leczenia codzienna kontrola poziomu płytek

n                      Włączenie doustnego antykoagulantu w 1 lub 2 dobie leczenia (1doba-6-8mg, w kolejnych wg INR)

n                      Odstawienie heparyny po 4-5 dniach leczenia skojarzonego, gdy INR>2 przez kolejne 2 dni

Leczenie  cd

n                      Heparyny drobnocząsteczkowe: większa biodostępność, wysoka skuteczność-możliwość stosowania standaryzowanych dawek bez laboratoryjnej kontroli skuteczności,wygodne dawkowanie 1xdobę, niewielki wpływ na czynność płytek,rzadkie powikłania.

Leczenie cd

n                       kontrola poziomu płytek między 3 a 7 dniem leczenia

n                       Włączenie doustnego antykoagulantu w 1 lub 2 dobie leczenia (1doba-6-8mg, w kolejnych wg INR)

n                       Odstawienie heparyny po 4-5 dniach leczenia skojarzonego, gdy INR>2 przez kolejne 2 dni

n                       Doustny antykoagulany przez min. 3 mies

(utrzymanie INR w granicach 2-3, wsk. protr 30-50%))

Leczenie trombolityczne

n                      Urokinaza i jej analogi:

n                      Ze względu na liczne działania uboczne, trudności w podawaniu, powikłania krwotoczne, ten sposób leczenia zazwyczaj jest rezerwowany dla leczenia zakrzepów tętniczych. W Chorobach żył stosowany sporadycznie

Leczenie operacyjne

n                       Trombectomia żylna: ograniczone wskazania głównie w phlegmasia cerulea dolens z zagrażającą zgorzelą kończyny. Dotyczy odcinka biodrowo-udowego.Dla poprawienia wyników  uzupełnia się ja czasową przetoką tętniczo-żylną ( wzrost przepływu zapobiega wtórnemu zakrzepowi)

n                       Wyniki odległe niezadawalające: po roku utrzymana drożność tylko w 50%

Leczenie cd Profilaktyka wtórna: stosowanie antykoagulantów doustnych po przebytej ŻChZZ

n                      Chorzy mimo właściwego leczenia należą do grupy podwyższonego ryzyka nawrotów ( w ciągu 5 lat nawrót u ok.. 20% chorych)

n                      Choroba może prowadzić do innych powikłań: nawracająca zatorowość płucna, zespół pozakrzepowy, owrzodzenia żylne ect