Układ krzepnięcia.pdf

UKŁAD KRZEPNIĘCIA

Stan równowagi układu krzepnięcia i fibrynolizy jest uwarunkowany oddziaływaniem

czynników osoczowych i płytkowych oraz stanem czynnościowym naczyń

krwionośnych.Hemostaza zapewnia utrzymanie krwi krążącej w stanie płynnym,a w

przypadku przerwania ciągłości naczyń uruchamia procesy krzepnięcia,umożliwiając

tworzenie czopu hemostatycznego,który zabezpiecza organizm przed utratą krwi.Naruszenie

równowagi przez pierwotne lub wtórne zmiany w w/w czynnikach prowadzi do zaburzeń

krzepnięcia i(lub) fibrynolizy o typie nad- lub niedokrzepliwości.

Trombocyty. Płytki są bezjądrzastymi kom.krwi,wytwarzanymi przez megakariocyty w

szpiku i płucach.Można w nich odróżnić część obwodową-hialomer i środkową-

granulomer.W ziarnistościach d są

gromadzone:serotonina,ADP,wapń;a:fibrynogen,trombospondyna,czyn.von

Willebranda,plazminogen,a 2 inhibitor plazminy, PDGF,TGF a i b,czynnik płytkowy 4 i

inne;a w g:kwaśne hydrolazy.U ludzi zdrowych liczba płytek waha się w granicach 150-

350tyś/ml.Odgrywają one rolę w procesach miejscowej hemostazy,biorą udział w krzepnięciu

krwi,a także pełnią one funkcję magazynowania i transportu amin(serotoniny,adrenaliny).Z

chwilą uszkodzenia naczynia płytki przylegają do włókien kolagenu i odsłoniętej błony

podstawnej naczynia(adhezja).Z nawarstwiających się płytek uwalniają

się:ADP,ATP,serotonina,czyn.płytk.4,fibrynogen i jony Ca.Pod wpływem tych czynników

dochodzi do agregacji płytek,połączonej ze zmianą ich kształtu i kolejnym uwalnianiem

czynników płytkowych.Aktywatorem agregacji jest tromboksan,a inhibitorem-prostacyklina

(jak również niesteroidowe le-ki p/zapalne).Ze zlepów płytkowych powstaje hemostatyczny

czop płytkowy,który po retrakcji pod wpływem trombosteiny hamuje krwawienie.

Czynniki osoczowe. W procesie krzepnięcia i fibrynolizy bierze udział co najmniej 13

czyn.osoczowych:I fibrynogen,II protrombina,III tromboplastyna osoczowa,IV jony wapnia,V

proakceleryna,VI akceleryna,VII prokonwertyna(SPCA),VIII globulina przeciwhemofilowa

A,IX czynnik Christmasa(cz. przeciwhem. B),X cz.Stuarta-Prowera,XI PTA(cz.C),XII

cz.Hagemana,XIII cz.stabilizujacy skrzep(fibrynaza).Z wyjątkiem I,III i IV pozostałe

czyn.mają charakter proenzymów,których kolejna aktywacja umożliwia akcelerację procesu.

Proces krzepnięcia zachodzi stale wewnątrznaczyniowo i spontanicznie w przypadkach

uszkodzenia naczyń.

Początkowym etapem mechanizmu wew.jest aktywacja czyn.Hagemana(XII)pod wpływem

kontaktu z włókienkami kolagenowymi ściany naczyniowej lub kalikreiny.Kolejna aktywacja

czyn.XI,IX i VIII uruchamia główny ciąg reakcji prowadzących do przejścia fibrynogenu w

fibrynę.Uruchomienie układu zewnątrzpochodnego inicjuje tromboplastyna uwalniana do

krwi z uszkodzonych tkanek.Aktywacja czyn.VII(prokonwertyny)prowadzi do aktywacji fazy

krzepnięcia wspólnej dla obu układów.Faza ta obejmuje aktywację czyn.Stuarta(X) i

proakceleryny(V),przejście protrombiny w trombinę(II) a następnie częściową degradację

fibrynogenu z utworzeniem monomerów fibryny.W wyniku samorzutnej polimeryzacji

monomerów powstaje niestabilny polimer,który pod wpływem zaktywowanego czynnika XIII

ulega stabilizacji ,polegajacej na wytworzeniu dodatkowych wiązań

kowalencyjnych.Powstajaca w ten sposób siateczka włóknika w przypadku przerwania

ciągłości naczyń stanowi element formowania czopu hemostatycznego.Wspomniane płytki

krwi uwalniają tzw. czynniki płytkowe-fosfolipidy uczestniczące w aktywacji czyn.VIII,X i

protrombiny.Powstająca w procesie trombina jest silnym induktorem adhezji i agregacji

płytek.

Proces krzepnięcia jest równoważony fibrynolizą. Polega ona na enzymatycznej degradacji

polimerów fibryny przy udziale plazminy ,powstającej z nieaktywnego

plazminogenu.Naturalnymi aktywatorami plazminogenu są pewne białka tkankowe,urokinaza

oraz aktywator powstający przy udziale aktywnego czyn.Hagemana.Fizjologicznymi

inhibitorami są antyplazmina,a 1 -antytrypsyna i a 2 -makroglobulina.

Ściana naczyniowa uczestniczy w hemostazie poprzez aktywację osoczowego czyn.XII i

płytek krwi(włókna kolagenowe i inne struktury warstwy środkowej)oraz biosyntezę i

wydzielanie z kom.śródbłonka(warstwy wew.)niektórych substancji czynnych:prostacykliny-

hamujacej agregację trombocytów,inhibitora trombiny-antytrombiny III,aktywatora

plazminogenu oraz części białkowej globuliny przeciwhemofilowej A(czyn.VIII).W

warunkach przerwania ciągłości naczyń,pod wpływem czynników płytkowych

(serotonina,adrenalina,ATP)następuje również skurcz mięśni gładkich warstwy

wew.,zmniejszający światło naczynia i ułatwiający jej zamknięcie czopem hemostatycznym.

Zaburzenia hemostazy .Skazy krwotoczne mogą być spowodowane nieprawidłowościami

trzech w/w czynników.Etoilogicznie mogą mieć charakter pierwotny(wrodzony niedobór

czynników krzepnięcia,pierwotne zahamowanie trombopoezy,pierwotne choroby naczyń

krwionośnych)lub wtórny, kiedy są następstwem oddziaływania choroby zasadniczej lub jej

leczenia(ch.wątroby,krwi tj.białaczki,niedokrwistość hemolityczna,oraz niektóre ostre procesy

zapalne).Na wyniki badań mogą mieć wpływ podawane leki.Wskażniki koagulologiczne

zmieniają się pod wpływem antykoagulantów,poch.kw.salicylowego i doustnych środków

antykoncepcyjnych.Krzepnięcie krwi hamują salicylany,sulfamidy,leki steroidowe i niektóre

antybiotyki.Wit.K,penicylina ,niektóre leki neuroleptyczne i epinefryna mogą powodować

nadkrzepliwość.

PODSTAWOWE BADANIA LABORATOR. ZNAJDUJĄCE ZASTOSOWANIE W

OCENIE HEMOSTAZY

Czas kaolinowo-kefalinowy (czas częściowej tromboplastyny PTT ),stanowi czas krzepnięcia

osocza cytrynianowego po dodaniu czynnika zawierającego odpowiednik płytkowego czyn.3

(kefalina),aktywatora czyn.XII (kaolin) i jonów wapnia.Prawidłowy czas wynosi w tem.37°C

30-50s.Oznaczenie to znajduje zastosowanie w ogólnej ocenie procesu krzepnięcia,zwłaszcza

tej jego fazy,która przebiega na drodze wewnątrzpochodnej. Przedłużony czas może być

spowodowany izolowanym lub skojarzonym niedoborem czyn.osoczowych I,II,V,VIII,

IX,X,XII albo nadmierną aktywnością endogennych inhibitorów

krzepnięciaheparyny,antytrombiny III lub produktów degradacji fibrynogenu(antytrombina

IV) albo też u chorych leczonych lekami przeciwkrzepliwymi.

Czas protrombinowy(PT) .Znajduje zastosowanie głównie w wykrywaniu zaburzeń

zewnątrzpochodnego mechanizmu krzepnięcia krwi.Oznaczanie metoda Quicka polega na

pomiarze czasu krzepnięcia osocza cytrynianowego w tem.37°C,po podaniu tromboplastyny

tkankowej i jonów wapnia.W zależności od preparatów tromboplastyny,prawidłowy czas

waha się w granicach 13-18s.Wskażnik Quicka,wyliczany na podstawie czasu

protrombinowego osocza prawidłowego powinien wynosić 80-110%.

Wskaźnik Quicka= Czas protrombinowy osocza zdrowych osób´100 / Czas protrombinowy

osocza badanego

Przedłużony czas protrombinowy (zmniejszony wskaźnik)obserwuje się w niedoborach

czyn.II,V,VII i X,przy zmniejszonym stężeniu fibrynogenu(czyn.I)oraz przy znacznym

zwiększeniu stężenia inhibitorów krzepnięcia-heparyny powyżej 1 j.m./ml lub produktów

degradacji fibrynogenu powyżej 5mg/ml.Podobnie działają w osoczu przeciwciała skierowane

przeciwko czyn.V.Przedłużony czas obserwuje się też w ch.miąższowych wątroby,

upośledzających dowóz wit.K(np.w żółtaczce mechanicznej), sprue (u noworodków),w zespole

rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego(tzw.koagulopatii ze zużycia),w przebiegu leczenia

trombolitycznego oraz w niektórych immunokoagulopatiach. Skrócenie występuje niekiedy u

chorych na miażdżycę.

Czas protrombinowy zależy od preparatów tromboplastyny.W celu otrzymania

porównywalnych wyników wprowadzono nowy sposób wyrażania tego czasu w postaci

znormalizowanego współczynnika międzynarodowego(INR),który u osób zdrowych

przyjmuje wartości 0,7-1,5,przy czym większy współczynnik oznacza przedłużony czas

protrombinowy i odwrotnie.

Czas trombinowy(TT). Jest badaniem oceniającym ostatnią fazę krzepniecia-przejście

fibrynogenu w fibrynę. Oznaczenie polega na pomiarze czasu krzepnięcia osocza

cytrynianowego w tem.37°C po podaniu trombiny i jonów wapnia.Prawidłowo wynosi on 17-

24s,a jego przedłużenie może być spowodowane wyłącznie niedoborem fibrynogenu lub

nadmiarem inhibitorów trombiny-heparyny,antytrombiny III,produktów degradacji

fibrynogenu lub przeciwciał antytrombinowych i w rozsianym krzepnięciu

wewnątrznaczyniowym.

Fibrynogen( czynnik I).W prawidłowym osoczu występuje w stężeniach 200-450 mg/dl(2-4,5

g/l).Oznaczanie fibrynogenu znajduje zastosowanie w diagnostyce wrodzonych

hipofibrynogenemii i afibrynogenemii oraz hipofibrynogenemii ze zużycia(DIC,aktywacja

fibrynolizy). Przyczyną niedoboru fibrynogenu w tych stanach jest proteolityczna jego

degradacja pod wpływem plazminy lub zwiększone zużycie na skutek tworzenia się

rozległych złogów włóknika w łożysku naczyniowym(w marskości wątroby,w chorobach

nowotworowych,we wstrząsie,w posocznicy,w przełomie hemolitycznym,w ostrej białaczce,w

przypadku krążenia pozaustrojowego,po niektórych zabiegach operacyjnych i w powikłaniach

położniczych). Zwiększenie stężenia fibrynogenu obserwuje się w chorobach

nowotworowych,ch.zakażnych,kolagenozach,nerczycy,i po napromieniowaniu rtg.

FDP czyli produkty degradacji fibrynogenu.W surowicy osób zdrowych wykrywane są

śladowe ilości FDP(1-5 mg/ml). Zwiększone wartości (nawet do kilkuset mg/ml)występują w

DIC i w czasie leczenia trombolitycznego lub jadem węży.

Antytrombina III(AT III) ma za zadanie hamowanie trombiny,kalikreiny,

plazminy,trypsyny,cz.Xa,IX,XI,XII.

Stężenie prawidłowe waha się w granicach 100-300mg/l. Obniżony poziom wynika z

wrodzonego niedoboru, nadkrzepliwości,DIC, zatorowości płucnej,uszkodzenia

wątroby,krążenia pozaustrojowego.

Osoczowe czynniki krzepnięcia bada się wykorzystując pomiar czasu krzepnięcia osocza

badanego z osoczem wzorcowym-pozbawionym jednego określonego czynnika krzepniecia,a

zawierającym wszystkie pozostałe . W przypadkach przedłużonego czasu krzepnięcia w

obydwu próbkach znajduje potwierdzenie niedobór w badanym osoczu czynnika nieobecnego

również w substratowym.Najczęściej znajduje to zastosowanie w diagnostce wrodzonych

hemofilii,zwłaszcza A i B.

Czas krzepnięcia krwi pełnej. Czas ten,oznaczany metoda Lee-White`a wynosi w temp.37°C

4-10 min.,a w temp. pokojowej 6-14 min.Badaniem zastępczym może być oznaczanie czasu

rekalcynacji osocza cytrynianowego,który prawidłowo wynosi 1-3 min.w

temp.37°C. Przedłużony czas krzepnięcia krwi i(lub) czas rekalcynacji osocza świadczy

zazwyczaj o znacznym zaburzeniu krzepnięcia,zwłaszcza w fazie wstępnej

wewnątrzpochodnej lub fazie przejścia fibrynogenu w fibrynę.

Czas krwawienia jest stosowany w rozpoznawaniu skaz płytkowych i naczyniowych.Wykonany

standardowo np. metodą Ivy przez nacięcie skory przedramienia na długość i głębokość 3mm,wynosi

prawidłowo poniżej 6 min. Przedłużony czas krwawienia najczęściej jest spowodowany

małopłytkowością(trombocytopenia)lub upośledzona funkcja płytek krwi(trombopatia).

Czas fibrynolizy .Najprostsza próba polega na obserwacji skrzepu uzyskanego z krwi pełnej.U osób

zdrowych nie rozpuszcza się on nawet przez kilka dni.W przypadkach znacznie uczynnionej

fibrynolizy pełne rozpuszczenie skrzepu następuje w ciągu kilku minut lub kilkunastu godzin.Jeżeli

aktywacja fibrynolizy jest znacza,to krew może w ogóle nie skrzepnąć. Mierna aktywacja fibrynolizy

występuje w stanach lęku,po wysiłku fizycznym,po wstrzyknięciu adrenaliny lub pirogenów i u kobiet

w czasie miesiączki. Długotrwałe i duże zwiększenie aktywności fibrynolitycznej osocza stwierdza się w

DIC:we wstrząsie,raku gruczołu krokowego,marskości wąrtroby,białaczkach,w przypadku krążenia

pozaustrojowego i w niektórych powikłaniach położniczych.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: