Kardiologia w praktyce.pdf

Vol. 1/Nr 4(4)/2007

Przewodniczący Rady Naukowej

prof. nadzw. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

List od redaktora

Witold Pikto-Pietkiewicz ................................ 158

Jacek Lewandowski ...................................... 158

Rada Naukowa

dr hab. n. med. Ewa Orłowska-Baranowska

prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman

dr hab. n. med. Jacek Imiela

dr hab. n. med. Marek Kuch

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski

prof. dr hab. n. med. Tomasz Pasierski

prof. dr hab. n. med. Andrzej Budaj

doc. dr hab. n. med. Rafał Baranowski

doc. dr hab. n. med. Krzysztof Filipiak

ECHOKARDIOGRAFIA

Przenośne echokardiografy

Magdalena Lipczyńska, Piotr Szymański,

Anna Klisiewicz ............................................. 159

WADY SERCA

Niedomykalność mitralna – co nowego

w aktualnych wytycznych ACC/AHA 2006

i ESC 2007?

Ewa Orłowska-Baranowska ........................... 164

Redaktor Naczelny

dr n. med. Jacek Lewandowski

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE I MEDYCYNA METABOLICZNA

Jak dziś leczyć powikłane nadciśnienie

tętnicze?

Izabela Łoń, Agnieszka Kuch-Wocial,

Monika Maciejewska ..................................... 172

Redaktorzy Działów:

List od redaktora

dr n. med. Jacek Lewandowski

Elektrokardiograﬁ a

dr hab. n. med. Marek Kuch

Pomiary ciśnienia tętniczego krwi

Maciej Siński, Jacek Lewandowski ................ 180

Echokardiograﬁ a

dr hab. n. med. Anna Klisiewicz

Co nowego w zaleceniach ESH/ESC 2007

dotyczących nadciśnienia tętniczego?

Radosław Szczęch ......................................... 186

Medycyna metaboliczna

dr n. med. Radosław Szczęch

Kardionefrologia

lek. Robert Małecki

QUIZ

Pytania testowe ........................................... 193

Wady serca

dr hab. n. med. Ewa Orłowska-Baranowska

Wydawnictwo ukazuje się we współpracy

z partnerem edukacyjnym

ul. Bema 65 lok. 56,01-244 Warszawa,

tel. (22) 862 36 63 /64/

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności

za treść reklam i ogłoszeń

www.kardiologiawpraktyce.pl

LIST OD REDAKTORA

Szanowni Państwo, Drodzy Koledzy

W związku z podjęciem nowych zadań złożyłem rezygnację z funkcji redaktora naczelnego „Kardiologii

w Praktyce”. Decyzja taka nie jest łatwa, szczególnie wtedy, gdy tworzymy coś od początku, widzimy, jak nasza

praca przybiera konkretny kształt pierwszego i następnych numerów czasopisma. Mam nadzieję, że „Kardiologia

w Praktyce” znalazła swoje miejsce wśród innych czasopism, a dochodzące do mnie sygnały pozwalają sądzić, że

Czytelnicy dobrze ją przyjęli i zaakceptowali. Chciałbym wszystkim Państwu za to podziękować. Dziękuję również

Członkom Rady Naukowej, Redaktorom działów, Autorom publikacji za owocną współpracę przy tworzeniu pod-

staw „Kardiologii w Praktyce” i wydaniu jej pierwszych trzech numerów. Dziękuję Panu Prof. Arturowi Mamcarzowi

za propozycję współpracy w czasopiśmie, inspirację przy jego tworzeniu. Mam nadzieję, że „Kardiologia w Praktyce”

będzie nadal się rozwijała pod kierunkiem nowego Redaktora Naczelnego, któremu życzę sukcesów.

Z wyrazami szacunku i serdecznymi pozdrowieniami

Witold Pikto-Pietkiewicz

Szanowni Państwo, Drodzy Koledzy,

oddajemy w Państwa ręce kolejny, czwarty numer „Kardiologii w Praktyce”. Ponieważ redakcyjne progi

opuścił dotychczasowy Redaktor Naczelny czasopisma, dr Witold Pikto-Pietkiewicz, chciałbym w tym miejscu po-

dziękować Mu serdecznie za dotychczasową pracę i ciekawy kształt merytoryczny, jaki nadał pismu. Mam nadzie-

ję, że uda się nam utrzymać ten kierunek i w kolejnych numerach znajdziecie Państwo interesujące, a zarazem

przydatne na co dzień opracowania. Ponieważ jesteśmy otwarci na wszelkie sugestie, zapraszamy Czytelników

do wyrażania swoich przemyśleń na temat pisma. Chętnie zapoznamy się z Państwa opiniami o kształcie pisma

i ewentualnymi sugestiami dotyczącymi przyszłych tematów. Chcielibyśmy, aby kolejne numery zawierały najnow-

sze informacje z dziedziny kardiologii i wychodziły naprzeciw Państwa oczekiwaniom. Nad merytoryczną zawartoś-

cią kwartalnika nadal będzie czuwała szacowna Rada Naukowa oraz redaktorzy poszczególnych działów.

W numerze, który trzymają Państwo w dłoniach, nawiązujemy do tematów z poprzedniego wydania. W ar-

tykule doc. Ewy Orłowskiej-Baranowskiej znalazły się informacje na temat najnowszych wytycznych American

College of Cardiology/American Heart Association z 2006 roku i European Society of Cardiology z 2007 r. do-

tyczące chorych z niedomykalnością mitralną. Artykuł podsumowuje praktyczną wiedzę dotyczącą diagnostyki

i leczenia wady.

Badanie echokardiograficzne pozostaje jednym z głównych narzędzi w diagnostyce chorych z wadami ser-

ca. Nikt zresztą dzisiaj nie wyobraża sobie nowoczesnej kardiologii bez echokardiografii. Czy postęp technik

wizualizacyjnych zaowocuje przenośnymi, łatwymi w obsłudze i dostępnymi dla większości lekarzy echokardio-

grafami? Na to pytanie próbują odpowiedzieć koledzy dr n. med. Magdalena Lipczyńska, dr n. med. Piotr Szy-

mański, doc. Anna Klisiewicz i prof. Piotr Hoffman.

Dużą część obecnego numeru zajęła tematyka nadciśnienia tętniczego. Przyczyniły się do tego opubliko-

wane ostatnio, bo latem 2007 r., zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towa-

rzystwa Nadciśnienia. Dr n. med. Maciej Siński zajął się pomiarem ciśnienia tętniczego. Chociaż temat wydaje

się banalny, to okazuje się, że wielu lekarzy nie mierzy ciśnienia w ogóle albo robi to w sposób nieprawidłowy.

Warto przypomnieć sobie ogólne zasady klasycznego pomiaru ciśnienia oraz poznać inne metody.

Podsumowania zaleceń ESC/ESH podjął się dr Radosław Szczęch. Streszczenie zaleceń może okazać się

bardzo przydatne w codziennym postępowaniu diagnostycznym i leczeniu chorych na nadciśnienie.

Ciekawe opracowanie poświęcono leczeniu nadciśnienia tętniczego, tym razem ze współistniejącymi cho-

robami, w tym z cukrzycą. Jak uczy doświadczenie, to tych chorych leczy się najtrudniej. Nie tylko nie udaje im

się osiągnąć docelowych wartości ciśnienia, ale często są leczeni lekami, które nie stanowią optymalnego wybo-

ru. Po lekturze artykułu dr n. med. Izabeli Łoń, dr n. med. Agnieszki Kuch-Wocial i dr n. med. Moniki Macie-

jewskiej łatwiej zapewne będzie o właściwy wybór terapeutyczny u chorego z nadciśnieniem i współistniejącymi

schorzeniami.

Życzę Państwu miłej lektury

Jacek Lewandowski

158

Kardiologia w Praktyce

Vol. 1/Nr 4(4)/2007

ECHOKARDIOGRAFIA

Dr n. med. Magdalena Lipczyńska, dr n. med. Piotr Szymański,

doc. dr hab. n. med. Anna Klisiewicz

Przenośne echokardiografy

Hand-carried cardiac ultrasounds

Klinika Wad Wrodzonych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman

Streszczenie

Pierwsze doniesienia na temat zastosowania przenośnych aparatów echokardiograficznych, zwanych tak-

że „echostetoskopami”, pochodzą z roku 1978. Rozwój technologiczny ostatnich lat pozwolił na udoskonalenie

jakości obrazowania oraz rozszerzył ocenę o nowe techniki doplerowskie. Prosta obsługa, niewielki rozmiar oraz

rosnąca liczba publikacji na temat przydatności „echostetoskopów” w praktyce klinicznej wzbudzają zaintereso-

wanie nie tylko kardiologów, ale także lekarzy ogólnych.

Słowa kluczowe: przenośne aparaty echokardiograficzne, badanie przesiewowe, choroba serca

Abstract

The first report on clinical application of hand-carried cardiac ultrasound, known as „echostethoscope”,

was published in 1978. Recent technological development caused better imaging and provided new Doppler

techniques. User-friendly, small size and growing utility of this device arouse interest between cardiologist and

general practitioners.

Key words: hand-carried cardiac ultrasounds, screening, cardiac abnormality

Badanie echokardiograficzne kojarzy się z du-

żym, ciężkim, nieprzenośnym aparatem echokardio-

graficznym, ze specjalnie przystosowanym zaciem-

nionym pomieszczeniem oraz z wieloletnią praktyką

w wykonywaniu badań.

Postęp technologiczny ostatnich lat umożliwił

skonstruowanie przenośnych aparatów echokardio-

graficznych, zwanych także, przez analogię do pod-

stawowego lekarskiego narzędzia diagnostycznego,

„echostetoskopami” (ryc. 1). Wielu autorów uważa, że

dzięki prostej obsłudze, niewielkim rozmiarom i ni-

skiej cenie pozwolą one w przyszłości upowszechnić

szybkie, przyłóżkowe badania echokardiograficzne

wykonywane przez lekarzy ogólnych [1–4]. Aby posłu-

giwać się aparatem przenośnym, badaczowi wystarczy

Rycina 1. Przenośny echokardiograf.

Kardiologia w Praktyce

Vol. 1/Nr 4(4)/2007

159

M. Lipczyńska, P. Szymański, A. Klisiewicz: Przenośne echokardiografy

pierwszy stopień zaawansowania w echokardiografii,

należy jednak podkreślić, że jest on niewystarcza-

jący do samodzielnego wykonywania i interpretacji

standardowych badań. W prospektywnej próbie Hell-

man i wsp. wykazali, że rezydenci pracujący w szpi-

talu szybko zdobywają umiejętności w posługiwaniu

się „echostetoskopem”. Proces nauczania składał się

z 15–30-minutowego teoretycznego wstępu, krótkich

instrukcji dotyczących obsługi aparatu oraz indywi-

dualnych wskazówek w czasie wykonywania badań.

Zadaniem rezydentów było określenie podstawowych

parametrów oceny w prezentacji dwuwymiarowej

i przy pomocy dopplera kolorowego w standardowych

projekcjach przymostkowych oraz koniuszkowych.

Zdaniem autorów już po wykonaniu 20 do 40 badań

przenośnym „echostetoskopem” rezydenci byli w sta-

nie zinterpretować wynik w sposób zadowalający [5].

Jakość obrazu uzyskana za pomocą „echostetoskopu”

jest wystarczająca do uzyskania niezbędnych danych

klinicznych. Błąd oceny frakcji wyrzutowej i funkcji

skurczowej (prawidłowej, nieznacznie, umiarkowanie

bądź istotnie upośledzonej) lewej komory mieścił się

w granicach 10%. Jak wynika z doświadczeń włas-

nych, nieco gorzej wypada ocena stopnia niedomykal-

ności zastawkowych w badaniu kolorowym dopple-

rem. Istotne różnice dotyczą około 5% badań [6].

W piśmiennictwie pojawia się coraz więcej do-

niesień na temat wykorzystania przenośnych echo-

kardiografów. Rugolotto i wsp. porównali wyniki

szczegółowej oceny jakościowej anatomii jam serca,

zastawek i osierdzia w badaniu dwuwymiarowym oraz

stopnia niedomykalności w badaniu techniką koloro-

wego dopplera, dokonywanych przez doświadczonych

kardiologów aparatem przenośnym i aparatem stan-

dardowym. Autorzy nie zauważyli większych różnic

w jakości obrazów uzyskanych w prezentacji dwu-

wymiarowej [7]. Spencer i wsp. wykazali, że doświad-

czeni kardiolodzy, stawiając rozpoznanie wyłącznie

w oparciu o pełne badanie fizykalne układu sercowo-

-naczyniowego, nie wykrywają 43% istotnych patolo-

gii tego układu (np.: umiarkowanej i istotnej niedomy-

kalności bądź zwężenia zastawkowego, umiarkowanej

i zaawansowanej dysfunkcji komory, kardiomiopatii

przerostowej, wypadania płatka zastawki mitralnej,

ubytku przegrody międzykomorowej) [8]. Uzupeł-

nienie badania przedmiotowego oceną „echosteto-

skopem” pozwala zmniejszyć ilość niezauważonych

dysfunkcji o połowę (do 21%). Vourvouri i wsp. na

grupie 100 ambulatoryjnych pacjentów z nadciśnie-

niem tętniczym przeprowadzili analizę porównawczą

standardowego badania echokardiograficznego apa-

ratem wysokiej klasy i badania za pomocą aparatu

przenośnego. Wykazali, że przenośne „echostetosko-

py” doskonale nadają się również do badań przesie-

wowych u chorych z grupy wysokiego ryzyka tętniaka

aorty (ryc. 2 a, b). W wykrywaniu tej nieprawidłowo-

ści badanie przedmiotowe nie jest odpowiednio czułe.

Szerokość aorty u 100 kolejnych chorych zmierzona

przy użyciu aparatu przenośnego była porównywalna

z oceną standardowym echokardiografem (zgodność

97%; wartość kappa 0,81), a tak korzystny wynik

uzyskano, wydłużając rutynowe badanie przedmioto-

we jedynie o kilka minut [9].

Prawidłowy wynik badania przenośnym apara-

tem z dużym prawdopodobieństwem wyklucza orga-

niczną chorobę serca. Ta wysoka negatywna wartość

predykcyjna badania czyni z niego doskonałe narzę-

dzie do badań przesiewowych [10]. „Echostetoskop”

okazał się przydatny w przesiewowej ocenie przerostu

lewej komory (zgodność 92%, wartość kappa 0,73) [11,

12] (ryc. 3 a, b). Przenośny aparat echokardiograficzny

Rycina 2

A. Tętniak aorty wstępującej o średnicy 7,05 cm. Projekcja przy-

mostkowa w osi długiej.

B. U tego samego pacjenta tętniak segmentu piersiowego aorty

zstępującej. Zmodyfikowana projekcja koniuszkowa dwujamowa.

okazał się również dobrym narzędziem do diagnozo-

wania upośledzenia funkcji skurczowej lewej komory

(frakcja wyrzutowa lewej komory <50%). Negatywna

wartość predykcyjna badania wyniosła 99,3% w po-

pulacji ogólnej i 99,6% wśród pacjentów wysokiego ry-

zyka (z chorobą wieńcową, miażdżycą tętnic kończyn

160

Kardiologia w Praktyce

Vol. 1/Nr 4(4)/2007

M. Lipczyńska, P. Szymański, A. Klisiewicz: Przenośne echokardiografy

Rycina 3. Ocena przerostu mięśnia lewej komory.

A. Symetryczny przerost mięśnia lewej komory. Prezentacja dwu-

wymiarowa (2D).

B. Na precyzyjną ocenę stopnia przerostu pozwala badanie w pre-

zentacji jednowymiarowej (M-mode) – przegroda międzykomoro-

wa 1,79 cm, ściana tylna 1,74 cm.

Rycina 4

A. Znaczne poszerzenia jamy lewej komory (wymiar rozkurczowy

9,34 cm) ze znaczną hipokinezą mięśnia (EF 20,17%). Prezentacja

jednowymiarowa (M-mode).

B. U tego samego pacjenta ocena objętości końcoworozkurczowej

lewej komory (508 ml).

C. Dodatkowo ocena objętości skurczowej pozwala na dokładną

ocenę frakcji wyrzutowej metodą Simpsona (EF 18,95%). Badanie

dwuwymiarowe (2D), projekcja koniuszkowa czterojamowa.

dolnych, chorobą mózgowo-naczyniową, cukrzycą lub

nadużywających alkoholu) [13]. Własne doświadcze-

nia autorów potwierdziły, że jest dobrym narzędziem

diagnostyki przesiewowej niewydolności serca i bezob-

jawowej dysfunkcji lewej komory w praktyce lekarza

ogólnego u pacjentów wysokiego ryzyka (ryc. 4 a, b, c).

Należy zwrócić uwagę, że nieprawidłowy wynik bada-

nia zawsze stwarza konieczność skierowania chorego

na pełną ocenę echokardiograficzną. Z drugiej jednak

strony, daje możliwość istotnego ograniczenia liczby

niepotrzebnych skierowań do pracowni echokardiogra-

ficznych, który to fakt potwierdza wielu autorów.

Miejscem, gdzie przenośne echokardiografy

znalazły szczególne zastosowanie, są oddziały inten-

sywnej opieki medycznej. Niewielkie rozmiary urzą-

dzenia, prosta obsługa, nieinwazyjny charakter bada-

nia oraz krótki czas uzyskania informacji diagnostycz-

nej sprawiły, że „echostetoskop” stał się dużą pomocą

przy rozpoznawaniu i leczeniu ostrych stanów (ryc. 5

a, b, c). Autorzy zwracają jednak uwagę na mniejszą

trafność rozpoznań uzyskiwanych przy ich pomocy

w porównaniu z aparatami standardowymi. Rozwój

i miniaturyzacja technik obrazowania sprawiły, że

najnowsze przenośne echokardiografy są wyposażo-

ne nie tylko w obrazowanie M-mode, dwuwymiarowe

czy mapowanie kolorowym dopplerem, ale posiadają

także funkcję dopplera ciągłego, pulsacyjnego, a na-

wet tkankowego (ryc. 6 a, b). Wraz z rozszerzaniem

możliwości diagnostycznych rosną także trudności

w obsłudze urządzeń oraz poziom doświadczenia ba-

dającego konieczny do prawidłowej oceny badania. Co

zatem wybrać: prostą obsługę i mniej skomplikowaną

ocenę, czy zaawansowanie technik diagnostycznych

i zbliżoną do echokardiografii standardowej jakość?

Kardiologia w Praktyce

Vol. 1/Nr 4(4)/2007

161

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: