DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA 4.doc

9

Diagnostyka laboratoryjna ostrych zatruc Terapia monitorowana

Materiaty do cwiczen dla studentow V roku W.L.

Opracowai: dr n. med. Andrzej Matecki

Katedra Biochemii Klinicznej

Akademia Medyczna w Gdansku

2002/2002,

Gel:

•       Nabycie umiej^tnosci rozpoznawania zrodel ostrych zatruc z uwzgl^dnieniem badah
laboratoryjnych.

•       Diagnostyka i ocena skutecznosci leczenia zaburzen w oparciu o kontrol^ st^zenia
leku we krwi.

Plan cwiczenia:

1.  Rodzaje i mechanizm toksycznego dziatania trucizn.

2.  Zatrucia ostre alkoholem etylowym, metylowym i glikolem etylenowym.

3.  Zatrucia ostre lekami:

-                      barbiturany, benzodiazepiny

-                      salicylany

-                      fenotiazyny, leki tricykliczne przeciwdepresyjne

-                      paracetamol

4.  Zatrucia grzybami.

5.  Monitorowanie terapii

-                      antybiotyki aminoglikozydowe

-                      glikozydy nasercowe

-                      leki przeciwpadaczkowe

Czas trwania: - %godziny. Zalecane pismiennictwo:

1.              S. Angielski, J. Rogulski - Zarys biochemii klinicznej i analityki, PZWL 1991.

2        T. Dutkiewicz - Chemia toksykologiczna, PZWL 1988.

3        S. Angielski, Z. Jakubowski, M.H. Dominiczak - Biochemia kliniczna, Gdansk, 1996

4        W Sehczuk - Toksykologia, PZWL Warszawa 1999

Przypadek 1 - cze^sc I.

Pacjentka 30 lat zostata przyj^ta do kliniki o godz. 24.00. W momencie przyj^cia byla nieprzytomna, w stanie gt^bokiej spia^czki. Z wywiadu: pacjentka przyjmowala duze dawki Paracetamolu i Propoxyphenu (narkotyczny analgetyk). Wste^pne badanie wykazalo sinic? i szpilkowate zrenice.

1.     Jakie postgpowanie natychmiastowe podejmiesz ?

2.     Jakie badania diagnostyczne zlecisz ?

Przypadek 1.- czesc II.

Z informacji uzyskanych od mejza pacjentki wynikaio, ze ostatnia dawka leku zostaia przyj^ta okolo godz.20.

St^zenie paracetamolu we krwi pacjentki wynosito 230 mg/1. St^zenie terapeutyczne: 10-20 mg/1.

3.              Jakie poste^powanie lecznicze teraz podejmiesz ?

4.              Wjaki sposob nalezy monitorowac skutecznosc zastosowanego leczenia ?

r

Przypadek 2. - czesc I.

Pacjent, 20 lat, zjawit si? w izbie przyj?c o wlasnych silach, podaja^c, ze przyjaj

przed 5 godz. okoio 100 tabletek Polopiryny S.

Badanie fizykalne: pacjent by} blady, pocil si? obficie, odczuwal szum w

uszach, oddychanie znacznie przyspieszone, pacjent byl pod/niecony i wyraznie

niespokojny.

1.      Jakie postqpowanie natychmiasto\ve podejmiesz ?

2.      Jakie badania diagnostyczne zlecisz ?

Czesc II.

Wyniki badari laboratoryjnych:

Salicylany w surowicy              5.2 mmol/l ( 71 mg/dl)

Salicylany w moczu              13.2 mmol/l ( 181mg/dl)

pH              7.45
r

pCO2              15 mmHg

HCO3              13 mmol/l

NZ              - 11 mmol/l

3,   Jakie zaburzenia RKZ wystqpity w tym przypadku ?

4,   Stezenie potasu we krwipacjenta wynosilo 2.8 mmol/l. Jakajest Twoja
interpretacja ?

5,   Jakie postgpowanie lecznicze teraz podejmiesz ?

Wyniki badari laboratoryjnych:

Salicylany w surowicy              1.2 mmol/l ( 15 mg/dl)

Na              142 mmol/l

K              2.2 mmol/l

Cl              95 mmol/l

PH              7.43

HCO3              29 mmol/l

6. Jakie post^powanie teraz podejmiesz ?

Przypadek 3

Pacjent, 47 letni biznesmen, zostat przyjejy do kliniki z powodu naglego oslabienia, przyspieszonej akcji serca do 130/min., drzenia drobnofalistego konczyn gornych i dolnych, zaczerwienienia powiok ciata, potliwosci i bolu gtowy oraz omamow wzrokowych, nierozpoznawania osob wczesniej znanych, braku orientacji w zakresie miejsca i czasu. Z wywiadu: pacjent przyjmowat melatonine^ co 2-3 dzien w dawce od 1.5 do 3 mg na noc, w dniu przyje^cia do Kliniki pacjent spozyl melatonine^ razem z piwem ( dwie butelki po 500ml-ABV 6.8% ).

1.    Jakie pos te^po wanie podejm iesz ?

2.    Jakie badania diagnostyczne zlecisz ?

W trakcie szesciomiesi^cznej ambulatoryjnej obserwacji po wypisaniu z Kliniki nie stwierdzono podobnego epizodu.

Przypadek 4

27 - letni pracownik budowlany od 20 roku zycia zazywat nieregularnie, ale nadmiernie leki, heroin^, THC i diazepam oraz alkohol. Wieczorem przed przyj^ciem do szpitala wstrzyknaj sobie heroin^ i obudzil si^ z silnymi bolami glowy i objawami porazenia prawego ramienia. U pacjenta wystapila amnezja dotycza^ca ostatnich 24 godz., nie stwierdzono zadnych oznak zranienia lub ucisku. Temperatura ciata wynosita 39oC, widoczne byto p^cherzowate obrzmienie wielkosci 4x6cm nad lewa^ topatk^, cz^stosc t^tna i cisnienie znajdowato si§ w zakresie normy.

1 Jakie poste^powanie natychmiastowe podejmiesz ? 2. Jakie badania diagnostyczne zlecisz?

Wyniki badan: leukocytoza 25 600, kinaza kreatyniny 28 890 U/l, AspAt

624U/1,

Morfina w moczu 3530 u,g/l, THC 35 u.g/1, benzodiazepiny w moczu -

sladowe ilosci, alkohol etylowy - ujemny, biatko catkowite 73 mg/1, badania

radiologiczne klatki piersiowej oraz elektrokardiogram nie wykazaty zmian,

tomografia komputerowa czaszki wykazata nieznaczna^ atrofi^ mozgu w cz^sci

czolowej .

W cia^gu dwoch dni po przyj^ciu do szpitala rozwineja si§ ostra niewydolnosc nerek. St^zenie kreatyniny - 7,8 mg/dl, BUN - 53 mg/dl

Przypadek 5 - czesc I

Pacjent, 45 lat, znaleziony w stanie nieprzytomnym.

Z wywiadu: pacjent pit alkohol od kilku dni. Przy przyj^ciu do kliniki nieprzytomny w gfebokiej spia^czce, bez reakcji na bol. Lewa zrenica byJa rozszerzona i obie zrenice bez reakcji na swiatkx Brak gl^bokich odruchow sci^gnowych oraz odruchu rogowkowego. Cisnienie t^tnicze wynisiJo 160/90. Zaobserwowano wielki oddech Kussmaula. W powietrzu wydychanym nie wyczuwano woni alkoholu.

1.              Jakie post^powanie natychmiastowe podejmujesz ?

2.              Jakie badania diagnostyczne zlecisz ?

Przypadek 5 - czesc II

1.              Zapewnienie droznosci drog oddechowych. W tym przypadku konieczna^ okazala
si? intubacja pacjenta.

2.              Badania laboratoryjne: krew, osocze, surowica

PMR: glukoza - b.z., bialko - b.z., leukocyty 4/fl

Badanie ogolne moczu w dniu przyj^cia - b.z.

W osadzie moczu szczawianow nie zaobserwowano.

EKG - migotanie przedsionkow:

TK gtowy - b.z.

3.               Jakie jest wstgpne rozpoznanie ?

4.               Jakie post^powanie jest obecnie konieczne ?

5.               Jakie badania dalsze zlecisz ?

Przypadek 5 - cz^sc III

3. Diagnoza robocza: zatrucie glikolem etylenowym lub metanolem.

4. Podanie dwuw^glanow w ilosci 540 mmol. Po podaniu digoksyny przywrocono
rytm zatokowy.

5. Oznaczanie poziomu metanolu i glikolu etylenowego w surowicy.

•                    st^zenie glikolu etylenowego we krwi = 4,5 g/l
st^zenie toksyczne = 0,2-0,5 g/l

•                    wfa^czono wlew alkoholu etylowego: dawka poczajkowa 50 g, a nastepnie
wlew z szybkoscia^ 10 g/godz.

•                    zabieg hemodializy: po 4 godz. dializy st^zenie glikolu spadto do 2,4 g/l, a po
8 godz. do 0,8 g/l W czasie dializy wystapifa anuria. Anuria utrzymywafa
przez 2 tygodnie Wykonano w tym czasie 8 zabiegow hemodializy