Data i miejscowość ………………………….
Imię……………………………
Nazwisko……………………...
Adres………………………………………………….
Nr Dowodu osobistego…………………………………
PESEL…………………………………………………
Oświadczam że pobrałem zaliczkę na poczet kupna pojazdu :
Typ / Model ………………………………………………………..
Nr rejestracyjny ……………. ……………………………………..
VIN………………………………………………………………….
Od :
Imię………………………………
Nazwisko………………………..
Adres……………………………………………………
PESEL………………………………………………….
…………………………. ………………………………….
Podpis Podpis
amber440