………………........………
(miejscowość, data)
....................................................
( imię i nazwisko wnioskodawcy)
...................................................
(adres i telefon wnioskodawcy)
(PESEL wnioskodawcy)
………………......................…………
………......................…………………
(komórka urzędu miasta lub gminy,
do której kierowany jest wniosek)
…………......................………………
(adres urzędu)
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia z akt ewidencji ludności
o zameldowaniu na terenie .......................................
(miejscowość)
Zwracam się o wydanie zaświadczenia o aktualnym zameldowaniu (lub o wszystkich zameldowaniach) na terenie …...........................................................................……..
dotyczącego ……….................................................................................……………..
(imię i nazwisko)
w lokalu przy ul. ...........................................................................................................
(adres)
Zaświadczenie potrzebne jest w celu przedłożenia w .…………………….....…………………
(dokładna nazwa instytucji)
......................................................
(podpis wnioskodawcy)
Ubiegający się o zaświadczenie o zameldowaniu na pobyt stały lub czasowy innej osoby jest obowiązany wskazać przepis, który go upoważnia do żądania wydania takiego dokumentu.
Jeżeli żądanie wydania zaświadczenia o zameldowaniu innej osoby nie wynika wprost
z przepisów prawa, należy wskazać wiarygodną potrzebę posiadania zaświadczenia lub dołączyć dokument, z którego wynika obowiązek złożenia zaświadczenia (np. wezwanie sądowe czy postanowienia lub decyzje innych organów).
pen22