inw_woj.pdf

Wniosek

o wydanie ksiąĪki inwalidy wojennego /wojskowego* - legitymacji osoby represjonowanej

Zakáad UbezpieczeĔ Spoáecznych

Oddziaá w

ImiĊ i nazwisko .......................................................................................................................

Data urodzenia..........................................................................................................................

Numer PESEL

Seria i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego toĪsamoĞü

....................................................................................................................................................

Adres zamieszkania...................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Symbol i numer renty inwalidy wojennego – wojskowego*

...................................................................................................................................................

OĞwiadczam, Īe wyraĪam zgodĊ na przetwarzanie moich danych osobowych

..............................................................

Podpis osoby uprawnionej

________________________

* niepotrzebne skreĞliü