(wypełnia sąd)
P o u c z e n i e
1. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem * , to należy niepotrzebne skreślić.
2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.
3. Do pozwu wzajemnego należy dołączyć jego odpisy i odpisy załączników dla doręczenia ich uczestniczącym w sprawie osobom, a ponadto, jeżeli w sądzie nie złożono załączników w oryginale, po jednym odpisie każdego załącznika do akt sądowych.
4. W wypadku gdy żądanie pozwu, dodatkowe wnioski lub uzasadnienie nie zmieściły się w odpowiedniej rubryce, ciąg dalszy zamieszcza się na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A 4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do formularza treścią należy powtórnie złożyć podpis.
1. Wartość przedmiotu sporu wynikająca z pozwu wzajemnego (kwota w złotych, cyframi i słownie):
2. Sąd, do którego jest składany pozew wzajemny (nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział)
3. Sygnatura akt
SĄD REJONOWY
W rubrykach 4.1.1.– 4.2.3. należy podać: imię i nazwisko osoby fizycznej bądź pełną nazwę osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej lub organizacji mających zdolność sądową, oraz adres (siedzibę) ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu.
4. Dane pozwanych z pozwu głównego składających pozew wzajemny
4.1.1. Pozwany i jego adres
4.2.1. Pozwany i jego adres
4.1.2. Pełnomocnik pozwanego
4.2.2. Pełnomocnik pozwanego
4.1.3. Adres pozwanego do doręczeń (jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania pozwanego)
4.2.3. Adres pozwanego do doręczeń (jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania pozwanego)
5. Czy wymieniono wszystkich pozwanych składających pozew wzajemny? (w wypadku odpowiedzi „nie” należy wypełnić i dołączyć formularz DS)
tak * / nie *
6. Powód (lub powodowie) z pozwu głównego, przeciwko któremu (którym) skierowany jest pozew wzajemny (wymienić imię i nazwisko bądź nazwę podmiotu)
7. Żądanie pozwu
Należy wybrać właściwy rodzaj żądania 7.1 lub 7.2 i wypełnić odpowiednie rubryki.
7.1. Żądanie zasądzenia
Gdy żądanie pozwu jest skierowane przeciwko więcej niż jednemu pozwanemu, należy wskazać, w jaki sposób sąd ma zasądzić dochodzoną kwotę.
solidarnie * / w inny sposób * (wskazać jak)
żądana kwota
odsetki
- ustawowe *
- umowne * (wskazać wysokość lub sposób obliczania)
naliczane mają być odsetki
okres, za który należą się odsetki
od
do
7.2. Inne żądanie
- nakazania określonego zachowania się *
- wydania rzeczy *
- pozostałe *
Poniżej należy opisać zachowanie, które sąd ma nakazać, lub opisać rzecz, której wydanie ma być nakazane (tak, by wyrok mógł być wykonany), o ile to niezbędne – również wskazać termin wykonania. Jeśli powyżej wskazano „pozostałe” - należy dokładnie wskazać treść takiego żądania.
8. Żądanie zwrotu kosztów procesu
9. Inne wnioski pozwu wzajemnego, o których mowa w art. 187 § 2 kpc lub w art. 4841 § 2 kpc (wskazać jakie)
10. Uzasadnienie
Należy wskazać wszystkie fakty, z których wynika, że żądanie pozwu wzajemnego jest zasadne (w szczególności należy wskazać umowę, z której roszczenie wynika, obowiązek, którego pozwany wzajemny /powód/ nie wykonał, i datę wymagalności tego obowiązku). W postępowaniu uproszczonym okoliczności faktyczne, zarzuty i wnioski dowodowe niezgłoszone w pozwie wzajemnym mogą być zgłaszane tylko wówczas, gdy strona wykaże, że nie mogła ich powołać wcześniej, lub gdy potrzeba ich powołania wynikła później.
11. Wnioski dowodowe
Należy dokładnie wskazać każdy wnioskowany dowód i wszystkie dane, które są niezbędne, by sąd mógł ten dowód przeprowadzić (np. w wypadku dowodów niedołączonych do pisma – wskazać, gdzie i u kogo się znajdują, w wypadku świadków – wskazać ich dokładne dane i adres).
Należy dokładnie wskazać, który z faktów opisanych w uzasadnieniu ma zostać stwierdzony przez przeprowadzenie wnioskowanego dowodu.
11.1.1. Zgłaszany dowód
pen22