.............................................................

.............................................................

.............................................................

.............................................................

(wójt, burmistrz lub prezydent miasta

właściwy ze względu na miejsce zamieszkania,

ew. ośrodek pomocy społecznej)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI

Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ

* w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)

Wnoszę o przyznanie jednorazowej zapomogi

z tytułu urodzenia się dziecka

POUCZENIE

·         Z tytułu urodzenia się żywego dziecka przyznaje się jednorazową zapomogę w wysokości 1000 zł na jedno dziecko.

·         Zapomoga przysługuje ojcu lub matce albo opiekunowi prawnemu niezależnie od ich dochodów.

·         Wniosek o wypłatę zapomogi składa się w terminie 3 miesięcy od dnia narodzin. Wniosek złożony po terminie właściwy organ pozostawia bez rozpatrzenia.

              ....................................................................

(podpis osoby ubiegającej się)

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka

oświadczam, że:

– wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka ............................................. nie został złożony w innym organie właściwym

– nie została pobrana jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka ............................................................ w innym organie właściwym

Warszawa, dnia .........................                                          ..........................................................

                                                                                                                (podpis osoby ubiegającej się)

Oświadczenie zostało odebrane przez             

                                                                                    ...............................................................................

                                                                                    (podpis pracownika odbierającego oświadczenie)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty: *)

1. dokument tożsamości ………………………………….....………………….......

2. odpis skrócony aktu urodzenia dziecka ………………….....……………...….....

3. ……………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………

*) Nie dotyczy osób, które pobierają świadczenia rodzinne w tutejszym ośrodku