koebner.pdf

Artykuł poglądowy/ Review paper

Objaw Köbnera. Rys historyczny

i współczesne poglądy na patomechanizm

Koebner phenomenon. History and modern aspects of its pathogenesis

Wojciech Baran 1 , Aleksandra Batycka 2 , Eugeniusz Baran 1

1 Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu, kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Eugeniusz Baran

2 Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu

Post Dermatol Alergol 2006; XXIII, 2: 84–87

Streszczenie

Objaw Köbnera został odkryty ponad 130 lat temu i wciąż pozostaje cenną wskazówką w diagnostyce różnicowej

chorób skóry. Lista dermatoz, w których został opisany, liczy ponad 40 jednostek, systematycznie wzrasta także licz-

ba czynników go wywołujących, związana z postępem wiedzy. Najwięcej badań próbujących wyjaśnić mechanizm

rozwoju objawu Köbnera dotyczy pacjentów z łuszczycą i obecnie istnieje kilka hipotez próbujących wyjaśnić to zja-

wisko. Nadal jednak nie wiadomo, jaki jest dokładnie mechanizm jego rozwoju, a mnogość bodźców wywołujących

oraz chorób, w których występuje, wskazują raczej na wieloczynnikowość jego patogenezy. W artykule przedstawio-

no stan wiedzy dotyczący czynników wywołujących oraz chorób, w których to zjawisko występuje, a także mecha-

nizmów jego powstania. Dodatkowo ze względu na istotną rolę Heinricha Köbnera w rozwoju dermatologii w rejo-

nie Dolnego Śląska zawarto w nim także krótki rys historyczny opisujący życie tego wybitnego lekarza i naukowca.

Słowa kluczowe: objaw Köbnera, objaw izomorficzny, łuszczyca, patomechanizm.

Abstract

Koebner phenomenon was first described over 130 years ago and is still an important clue in the differential dia-

gnosis of the skin diseases. Every year, the list of dermatoses in which Koebner phenomenon was described and

the provoking factors is longer. The main researches performed to explain the mechanism of the development of

this phenomenon concern patients with psoriasis and few hypotheses are the matter for debate. Until now the

exact pathomechanism is still unknown and because of the multiplicity of causal factors the multifactorial etiology

of this phenomenon is the most probable. In this article modern aspects of pathogenesis of Koebner phenomenon

and some biographic facts about Heinrich Koebner are presented.

Key words: Koebner phenomenon, isomorphic phenomenon, psoriasis, pathomechanism.

Rys historyczny

Heinrich Köbner, jeden z czołowych dermatolo-

gów XIX w., urodził się 2 grudnia 1838 r. we Wrocławiu.

Po ukończeniu studiów medycznych największy wpływ

na jego rozwój zawodowy mieli prof. Rudolf Virchow oraz

prof. Ferdynand Hebra, kierownik pierwszej katedry der-

matologii w Europie. Po pobycie w Wiedniu, w nowocze-

snym ośrodku dermatologicznym założonym przez prof.

Hebrę, młody Köbner poświęcił się całkowicie dermato-

logii. W 1861 r. z własnych środków założył we Wrocławiu

Instytut Köbnera ( Dr. Köbnerschen Instituts fur Haut- und

Geschleschts Krankheiten ), który był w istocie polikliniką

dermatologiczną. Od 1872 r., kiedy został mianowanym

profesorem, prowadził intensywne działania mające na ce-

lu utworzenie Uniwersyteckiej Kliniki Chorób Skórnych

i Wenerycznych we Wrocławiu, która powstała ostatecz-

nie w 1877 r. Z powodu pogarszającego się stanu zdrowia

już po roku od objęcia funkcji dyrektora Kliniki musiał

z niej zrezygnować i w 1878 r. wyjechał na południe Eu-

ropy. Nie powrócił już nigdy do Wrocławia i zmarł 3 wrze-

śnia 1904 r. w Berlinie [1, 2].

W swojej pracy naukowej zajmował się przede wszyst-

kim kiłą i trądem, a także chorobami pęcherzowymi

(pierwszy opisał epidermolysis bullosa ) oraz reakcjami po-

lekowymi. Do najbardziej znanych naukowych osiągnięć

Adres do korespondencji: dr med. Wojciech Baran, Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Akademia Medyczna,

ul. Chałubinskiego 1, 50-368 Wrocław, tel. +48 71 327 09 41, faks +48 71 327 09 42, e-mail: wbaran@derm.am.wroc.pl

Postępy Dermatologii i Alergologii XXIII; 2006/2

Objaw Köbnera. Rys historyczny i współczesne poglądy na patomechanizm

Köbnera zaliczana jest monografia Klinische und experi-

mentelle Mitteilungen aus dem Gebiete der Dermatologie

und Syphilidologie i założenie przez niego czasopisma

o podobnym tytule Klinische und experimentelle Mitte-

ilungen aus der der Dermatologie und Syphilidologie [3].

W maju 1872 r. Heinrich Köbner wygłosił odczyt o etio-

patogenezie łuszczycy, podczas którego przedstawił przy-

padek chorego, u którego łuszczycowe zmiany skórne wy-

stępowały w miejscach poprzedzających je urazów mecha-

nicznych, takich jak ugryzienie przez konia, otarcia

po jeździe konnej oraz tatuaż. Köbner stwierdził także, że

wrodzone lub nabyte predyspozycje do rozwoju łuszczycy

są zlokalizowane w skórze osób chorych i po zadziałaniu

wewnętrznych lub zewnętrznych bodźców dochodzi do ma-

nifestacji choroby. Doniesienie to zostało opublikowane

po raz pierwszy w 1876 r. w czasopiśmie Vierteljahresschrift

für Dermatologie und Syphilis i ten rok większość autorów

podaje jako datę ogłoszenia odkrycia objawu Köbnera [1].

odmrożenia [20] itp., reakcje podrażnieniowe po szczepie-

niu BCG [21], reakcje na leki i substancje chemiczne, np.:

lakiery do włosów [16], szczepionki [21], próbę tuberkuli-

nową [22], barwniki tatuaży [16]; dermatozy zapalne, m.in.

wyprysk [23], półpasiec [24], opryszczkę [4], neurodermit

[16], świerzb [25] i ospę wietrzną [26]. Także różnego ro-

dzaju zabiegi fototerapii (całe spektrum UV), radiotera-

peutyczne (promieniowanie rentgenowskie, promienio-

wanie o wysokiej energii) oraz światło lasera mogą spro-

wokować powstanie objawu Köbnera [17].

Cechą charakterystyczną objawu Köbnera jest to, że

jeżeli już został stwierdzony u danego pacjenta, to nale-

ży oczekiwać, że będą go wywoływać różne bodźce, m.in.

urazy mechaniczne, leki, stany zapalne itd., ale jeżeli jest

nieobecny u chorego, to nie można go w żaden sposób

sprowokować, jest to tzw. zjawisko wszystko lub nic (z ang.

the all or none phenomenon ) [27, 28].

Czas, jaki musi upłynąć od zadziałania bodźca do po-

jawienia się zmian skórnych, jest bardzo różny, nawet u te-

go samego chorego. Średni czas pojawienia się objawu

to 10 do 20 dni od zadziałania bodźca, minimalnie 3 dni,

a maksymalnie ok. 3 lat. Obecnie uważa się, że najwięk-

szy wpływ na to mają osobnicze właściwości skóry pa-

cjenta [1, 17, 28].

Istnieje także odwrotny objaw Köbnera, tzw. reverse

koebnerisation phenomenon . Polega on na ustępowaniu

zmian łuszczycowych po zadziałaniu pewnych bodźców,

a opisano go w 1972 r. u pacjenta, któremu wycięto na skó-

rze inicjały w obszarze skóry zmienionej łuszczycowo, co

spowodowało ustąpienie wykwitów łuszczycowych w tym

miejscu [29]. Zjawisko takie opisano także w odniesieniu

do innych chorób, m.in. bielactwa, a czynniki, które mogą

je wywołać, są bardzo różne, podobnie jak w klasycznym

objawie Köbnera. Jest ono wykorzystywane w chirurgicz-

nym leczeniu łuszczycy, m.in. za pomocą dermabrazji. Od-

wrotny objaw Köbnera nie może nigdy występować u cho-

rego z objawem Köbnera, ponieważ tu także obowiązuje

zasada wszystko albo nic [30–32].

Objaw Köbnera – definicja, klasyfikacja,

czynniki wywołujące

Od momentu odkrycia objaw Köbnera, zwany także

objawem izomorficznym (od iso – równy, taki sam i mor-

phos – kształt, wygląd), został opisany w wielu jednost-

kach dermatologicznych. Obecnie przyjęta definicja tego

zjawiska, zaproponowana w 1990 r. przez Boyda i Neldne-

ra [4], jest następująca – objaw Köbnera występuje tylko

wtedy, gdy u danego pacjenta różne urazy wywołują zmia-

ny skórne takie same jak w chorobie podstawowej z rów-

noczesnym wykluczeniem ich alergicznego lub infekcyj-

nego podłoża. Według tej definicji jedynie w 3 jednost-

kach chorobowych można mówić o objawie Köbnera, są

to łuszczyca, liszaj płaski i bielactwo. Oprócz klasycznego

objawu Köbnera wyróżnia się także pseudoobjaw, wystę-

pujący zarówno w chorobach o charakterze infekcyjnym,

takich jak brodawki zwykłe i mięczak zakaźny [5,6], w któ-

rych uszkodzenie skóry powoduje rozsiew zmian, jak

i w schorzeniach, w których utrata tkanki spowodowana

przez proces chorobowy powoduje jego nasilenie – pio-

dermia zgorzelinowa i choroba Behçeta [1]. Poza tymi dwo-

ma kategoriami, czyli chorobami, w których stwierdza się

właściwy lub rzekomy objaw Köbnera, Boyd i Neldner [4]

wyróżniają jeszcze 2 grupy. Pierwsza to choroby z dobrze

udokumentowanym powstawaniem zmian izomorficz-

nych, które nie spełniają wszystkich kryteriów definicji ob-

jawu Köbnera, zalicza się tu m.in. morphea [7,8], chorobę

Dariera [9], rumień wielopostaciowy [4], mięsak Kaposie-

go [11, 12] i liszaj twardzinowy zanikowy [13]. Zaś druga to

lista ponad 20 dermatoz, w których opisano pojedyncze

przypadki występowania objawu Köbnera, są to m.in. pę-

cherzyca [14], pemfigoid [15], toczeń rumieniowaty [10]

i łupież czerwony mieszkowy [16].

Czynniki wywołujące objaw Köbnera można podzielić

na kilka grup [17]. Wyróżniamy tu urazy mechaniczne, np.

ugryzienia [18], ucisk, golenie, tarcie [16], oparzenia [19],

Patomechanizm

Pomimo wielu lat badań nie udało się do tej pory jed-

noznacznie określić mechanizmów odpowiedzialnych

za powstanie objawu Köbnera. Nadal aktualne jest twier-

dzenie jego odkrywcy, że istotą tego zjawiska jest zwięk-

szona podatność całej skóry pacjenta na różne zewnętrz-

ne i wewnętrzne bodźce prowokujące. Większość opubli-

kowanych badań dotyczy występowania tego zjawiska

u chorych na łuszczycę, tak więc skupiały się one na ko-

mórkach nacieku zapalnego, a zwłaszcza limfocytach T.

Zauważono, że w skórze osób chorujących na łuszczycę,

u których występował objaw Köbnera, stosunek limfocy-

tów T CD4 do T CD8 był znacznie wyższy niż u pozosta-

łych chorych, mogłoby to świadczyć o osłabieniu funkcji

supresyjnej limfocytów T CD8 [33].

Postępy Dermatologii i Alergologii XXIII; 2006/2

Wojciech Baran, Aleksandra Batycka, Eugeniusz Baran

Niezmiernie istotne są także zmiany w obrębie mi-

krokrążenia stwierdzane u chorych na łuszczycę, u któ-

rych po skaryfikacji naskórka występował objaw Köbne-

ra. Opisano u tych pacjentów występowanie tzw. subkli-

nicznego objawu Köbnera, czyli zmiany architektury

naczyń w miejscu urazu już po 24–28 godz. [34]. Zasto-

sowanie leków obkurczających naczynia, takich jak np.

adrenalina, hamowało rozwinięcie się tego objawu [20],

podobnie jak ucisk paskiem od zegarka [35] lub celowy

ucisk naczyń [36, 37].

U chorych z objawem Köbnera stwierdzono zwiększo-

ną obecność komórek tucznych w skórze, podobnie jak

w świeżych bliznach, co może świadczyć wzmożonej re-

aktywności skóry na bodźce zewnętrzne i częściowo tłu-

maczy częstą lokalizację zmian łuszczycowych w bliznach

[37, 38].

Ostatnio opublikowano wyniki badań wskazujących

na istotną rolę czynników genetycznych w patomechani-

zmie rozwoju objawu Köbnera. Okazało się, że u chorych

z łuszczycą, u których występuje objaw Köbnera, obser-

wuje się istotnie częściej antygen HLA-Cw6 [39].

Wydaje się, że do wywołania objawu konieczne jest

zarówno uszkodzenie naskórka, jak i dalsza kaskada roz-

woju stanu zapalnego, związana z napływem komórek

i cytokin poprzez sieć kapilar. Niektórzy autorzy uważają,

że do rozwoju objawu Köbnera konieczne jest jeszcze

uszkodzenie skóry właściwej [28, 40, 41].

Problem etiopatogenezy komplikuje dodatkowo fakt,

że u części chorych z łuszczycą dochodzi do zmiany od-

czynowości skóry i chorzy na łuszczycę z dodatnim obja-

wem Köbnera tracą zdolność reakcji objawem izomorficz-

nym. Opisano także odwrotne zjawisko, czyli pojawianie

się objawu Köbnera u osób chorych na łuszczycę, u któ-

rych objaw ten wcześniej był ujemny [30].

dycznej we Wrocławiu w latach 1702–2002. Wydawnictwo

Uniwersytetu Wrocławskiego, Wrocław, 2002.

3. Rubin AI, Stiller MJ. A list of skin conditions exhibiting the ko-

ebner and pseudo-koebner phenomena with elicting stimu-

li. J Cutan Med Surg 2002; 6: 29-34.

4. Boyd AS, Neldner KH. The isomorphic response of Koebner.

Int J Dermatol 1990; 29: 401-10.

5. Rook A, Wilkinson DS, Ebling FI. Textbook of Dermatology.

Blackwell Scienti? c Publications, Oxford, UK, 1979.

6. Shelley WB. Experimental disease in the skin of man. Acta

Derm Venereol (Stockh) 1982; 62: 1-38.

7. Ahn JG, Kim YT, Lee CW. Trauma-induced isomorphic lesions

in morphea – a brief case report. J Korean Med

Sci 1995; 10: 152-4.

8. Trattner A, Figer A, David M, et al. Circumscribed scleroder-

ma induced by postlumpectomy radiation therapy. Can-

cer 1991; 68: 2131-3.

9. Penrod JN, Everett MA, McCreight WG. Observations on ke-

ratosis follicularis. Arch Dermatol 1960; 82: 367-70.

10. Ueki H. Koebner phenomenon in lupus erythematosus with

special consideration of clinical findings. Autoimmun

Rev 2005; 4: 219-23.

11. Berkowitz KD, Bonner AC, Makimaa B, et al. Trauma-induced

Kaposi’s sarcoma of the hallux. An unusual case. J Am Podiatr

Med Assoc 1998; 88: 500-5.

12. Seçkin D, Maral T, Özcan G, et al. Koebner phenomenon in

Kaposi’s sarcoma. J Eur Acad Dermatol Venereol 1997; 9: 219.

13.Powell JJ, Wojnarowska F. Lichen sclerosus. Lan-

cet 1999; 353: 1777-83.

14. Hameed A, Khan AA. Koebner phenomenon in pemphigus

vulgaris. Br J Dermatol 1996; 135: 152-3.

15. Juhlin L, Michaelson G. Abnormal cutaneous reactions to a ni-

cotinic acid ester. Acta Derm Venereol 1971; 51: 448.

16. Farber EM, Roth RJ, Aschheim E, et al. Role of trauma in isomor-

phic response in psoriasis. Arch Dermatol 1965; 91: 246-51.

17. Weiss G, Shemer A, Trau H. The Koebner phenomenon: re-

view of the literature. J Eur Acad Dermatol Venere-

ol 2002; 16: 241-8.

18. Miller RA. The Koebner phenomenon. Int J Derma-

tol 1982; 21: 192-7.

19. Hellgren L. Psoriasis: a statistical, clinical and laboratory in-

vestigation of 255 psoriatics and matched healthy controls.

Acta Derm Venereol (Stockh) 1964; 44: 191-207.

20. Eddy DD, Aschheim E, Farber E. Experimental analysis of iso-

morphic (Koebner) response in psoriasis. Arch Derma-

tol 1964; 89: 579-88.

21. Raaschou-Nielsen W. Psoriasis vaccinalis. Acta Derm Venere-

ol (Stockh) 1955; 35: 37-42.

22. Rosenberg EW, Noah PW. The Koebner phenomenon and

the microbial basis of psoriasis. J Am Acad Derma-

tol 1988; 18: 151-8.

23. Kocsard E. Associated dermatoses and triggering factors in

psoriasis. Australas Dermatol 1974; 15: 64-76.

24. Gibney MD, Nahass GT, Leonardi CL. Cutaneous reactions fol-

lowing herpes zoster infections: report of three cases and

a review of the literature. Br J Dermatol 1996; 134: 504-9.

25. Keining E. Psoriasis. Zlb Haut Gk 1937; 54: 583.

26. Muller H, Fah J, Dummer R. Unusual Koebner phenomenon

in psoriasis caused by varicella and UVB. Hau-

tarzt 1997; 48: 130-2.

27. Pedace FJ, Muller SA, Winkelmann RK. The biology of psoria-

sis. An experimental study of the Koebner phenomenon. Ac-

ta Derm Venereol 1969; 49: 390-400.

Wnioski

Objaw Köbnera – opisany ponad 130 lat temu – jest na-

dal obiektem licznych badań naukowych i cenną wskazów-

ką diagnostyczną dla lekarzy praktyków. Nadal nie wiado-

mo, jaki jest dokładnie mechanizm jego rozwoju, a mno-

gość bodźców wywołujących oraz chorób, w których

występuje, wskazują raczej na wieloczynnikowość jego pa-

togenezy. Na razie można jedynie stwierdzić, że do jego

rozwoju niezbędna jest podatność chorego, uszkodzenie

naskórka i wzmożony przepływ krwi w miejscu urazu oraz

udział cytokin wydzielanych lokalnie w tkankach. Być mo-

że nowe leki przeciwłuszczycowe z grupy tzw. biologicals

z powodu bardzo dokładnie określonych punktów uchwy-

tu okażą się pomocne w rozwiązaniu tego problemu.

Piśmiennictwo

1. Kuner N, Hartschuh W, Khan-Durani B. Heinrich Köbner und

der,,isomorphe Reizeffekt”. Hautarzt 2003; 54: 274-8.

2. Kozuschek W. Historia Wydziałów Lekarskiego i Farmaceu-

tycznego Uniwersytetu Wrocławskiego oraz Akademii Me-

Postępy Dermatologii i Alergologii XXIII; 2006/2

Objaw Köbnera. Rys historyczny i współczesne poglądy na patomechanizm

28. Bizzozero ME. Sur le phenomene de Koebner dans le psoria-

sis (Psoriasis factice). Ann Dermatol Syphilol 1931; 3: 510-29.

29. Grekin DA, Van Scott EJ. Dermal role and controls in psoria-

sis. Arch Dermatol 1972; 105: 292-3.

30. Fry L. An atlas of psoriasis. Taylor & Francis, Londyn, UK, 2004.

31. Gold MH, Roenigk HH Jr. Surgical treatment of psoriasis: a re-

view including a case report of dermabrasion of hypertrophic

psoriatic plaques. J Dermatol Surg Oncol 1987; 13: 1326-31.

32. Eyre RW, Krueger GG. Response to injury of skin involved and

uninvolved with psoriasis, and its relation to disease activi-

ty: Koebner and „reverse” Koebner reactions. Br J Derma-

tol 1982; 106: 153-9.

33. Baker BS, Powles AV, Lambert S, et al. A prospective study of

the Koebner reaction and T lymphocytes in uninvolved pso-

riatic skin. Acta Derm Venereol 1988; 68: 430-4.

34. Telner P, Fekete Z. The capillary responses in psoriatic skin.

J Invest Dermatol 1961; 36: 225-30.

35. Fleck F. Zur kenntnis des Kobnerschen Phanomens. Derma-

tol Wochenschr 1951; 123: 121.

36. Miller RA, Grif? ths WA. Pressure inhibition of the Koebner

reaction by capillary occlusion. Acta Derm Venere-

ol 1982; 62: 331-3.

37. Ryan TJ. Microvascular Injury. WB Saunders, Lon-

don, 1976; 120.

38. Miller RA. Locus minoris resistentiae and the koebner phe-

nomenon. Int I Dermatol 1990; 29: 223-4

39. Gudjonsson JE, Karason A, Antonsdottir AA, et al. HLA-Cw6-

-positive and HLA-Cw6-negative patients with psoriasis vul-

garis have distinct clinical features. J Invest Derma-

tol 2002; 118: 362-5.

40. Powles AV, Baker BS, Rutman AJ, et al. Epidermal rupture is

the initiating factor for the Koebner response in psoriasis.

Acta Derm Venereol 1990; 70: 35-8.

41. Reinertson RP. Vascular trauma and the pathogenesis of the Ko-

ebner reaction in psoriasis. J Invest Dermatol 1958; 30: 283-6.

Postępy Dermatologii i Alergologii XXIII; 2006/2

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: