…………………..........…………. …....…………….., dn.......................
(imię i nazwisko)
......................................................
(adres)
OŚWIADCZENIE
(rodzica lub opiekuna dziecka)
Oświadczam, że:
1. W związku ze sprawowaniem opieki nad dzieckiem do lat 4 wyrażam zgodę – nie wyrażam zgody* na pracę ponad 8 godzin na dobę (art. 148 pkt 3 k.p.).
2. W związku ze sprawowaniem opieki nad dzieckiem do lat 4 wyrażam zgodę – nie wyrażam zgody* na:
– pracę w godzinach nadliczbowych,
– zatrudnianie w porze nocnej,
– zatrudnienie w systemie przerywanego czasu pracy,
– delegowanie poza stałe miejsce pracy (art. 178 § 2 k.p.).
3. W związku z wychowywaniem dziecka/dzieci do 14 lat zamierzam – nie zamierzam* korzystać ze zwolnienia od pracy na dwa dni z zachowaniem prawa do wynagrodzenia (art. 188 k.p.).
................................................ (podpis pracownika)
Oświadczam, że jestem jedynym rodzicem mojego dziecka korzystającym z uprawnień wskazanych w oświadczeniu.
..............................................
(podpis pracownika)
* niepotrzebne skreślić
Mario1968