Przyklad_przegladu_podstawowego.pdf

Przykład

PROTOKÓŁ OKRESOWEJ KONTROLI ROCZNEJ / PI

CIOLETNIEJ * NR 12/2005

- PRZEGL

DU PODSTAWOWEGO / ROZSZERZONEGO * OBIEKTU MOSTOWEGO

Dane identyfikacyjne obiektu

1 Numer ewidencyjny (JNI): 12 345 678

5 JAD: GDDKiA, Oddział w X

2 Nr drogi: 99

6 Najbli

sza miejscowo

ść

: Janowice

3 Kilometra

: 1,123

7 Rodzaj i nazwa przeszkody: potok Bystry

4 Materiał konstrukcji d

wigarów:

elbet

8 Długo

ść

obiektu: 13.30 m

STAN TECHNICZNY OBIEKTU

EKSPERTYZA

Lp.

Element

Kod rodzaju uszkodzenia

Ocena

stanu

Potrzeba

wykonania**

Tryb

wykonania

1 Nasypy i skarpy

NT WT UT

nie

2 Dojazdy w obr

bie skrzydeł

DA RA UA

nie

3 Nawierzchnia jezdni

RA UA

nie

4 Nawierzchnia chodników, kraw

ęŜ

niki WB NB KB UB

nie

5 Balustrady, bariery ochronne, osłony

AB AS DS

nie

6 Belki podpor

czowe, gzymsy

UB KB KZ RB WB

nie

7 Urz

dzenia odwadniaj

nie

8 Izolacja pomostu

nie

9 Konstrukcja pomostu

nie

10 Konstrukcja d

wigarów głównych

RB UB NB

nie

11 Ło

yska

nie

12 Urz

dzenia dylatacyjne

DS KS

nie

13 Przyczółki

UB RB NB WB KB DB

nie

14 Filary

15 Koryto rzeki, przestrze

podmostowa NT WT UT

nie

16 Przeguby

17 Konstrukcje oporowe, skrzydełka

18 Urz

dzenia ochrony

rodowiska

19 Zakotwienia ci

gien

20 Ci

gna

21 Urz

dzenia obce

Stan pogody: sucho

Ocena

rednia obiektu:

2,78

Temperatura: + 14 ºC

OCENA CAŁEGO OBIEKTU:

2,00

Uszkodzenia zagra

ce bezpiecze

stwu ruchu publicznego (opis uszkodze

) :

Obiekt nie ma uszkodze

zagra

cych bezpiecze

stwu ruchu pojazdów. Bezpiecze

stwo ruchu pieszych jest zmniejszone

przez brak kraw

ęŜ

ników i barier ochronnych oraz zbyt nisk

balustrad

- wysoko

ci 100 cm.

Uszkodzenia zagra

ce katastrof

budowlan

(opis uszkodze

) :

Nie wyst

puj

PRZYDATNO

ŚĆ

OBIEKTU DO U

YTKOWANIA***

Parametr

Ograniczenie**

Ocena

1. Bezpiecze

stwo ruchu publicznego

2. Aktualna no

ść

obiektu

3. Dopuszczalna pr

dko

ść

ruchu pojazdów

4. Szeroko

ść

skrajni na obiekcie

5. Wysoko

ść

skrajni na obiekcie

6. Skrajnia /

wiatło pod obiektem

ESTETYKA OBIEKTU I JEGO OTOCZENIA (opis)*** :

WYKONANIE ZALECE

Z POPRZEDNIEGO PRZEGL

DU:

Wykonano zalecenia z poprzedniego przegl

du.

Strona 1/2

WNIOSKOWANE ZALECENIA

Rodzaj zalecenia

Potrzeba wykonania**

Tryb wykonania

1. Zamkni

cie obiektu dla ruchu

nie

2. Ograniczenie no

ci do . . . . . . . . [Mg]

nie

3. Ograniczenie pr

dko

ci ruchu do . . . . . . . . [km/h]

nie

4. Ograniczenie skrajni poziomej na obiekcie do . . . . . . . [cm]

nie

5. Ograniczenie skrajni pionowej na obiekcie do . . . . . . . [cm]

nie

6. Ograniczenie skrajni poziomej pod obiektem do . . . . . . . [cm]

nie

7. Ograniczenie skrajni pionowej pod obiektem do . . . . . . . [cm]

nie

8. Oznakowanie obiektu

nie

9. Przeprowadzenie przegl

du rozszerzonego poza planem przegl

dów

nie

10. Przeprowadzenie przegl

du szczegółowego poza planem przegl

dów

tak

11. Wykonanie prac porz

dkowych

tak

12. U

ytkowanie obiektu na dotychczasowych warunkach**: tak

WYKONAWCA PRZEGL

Tytuł, imi

i nazwisko

Nr uprawnie

budowlanych

Podpis

Data przeprowadzenia

przegl

du:

11.04.2005 r.

1. mgr in

. Jan Kowalski

173/94

2. mgr in

. Anna Nowak

DECYZJA / WNIOSEK* KIEROWNIKA REJONU DRÓG:

1. Wykona

prace porz

dkowe na obiekcie:

- wykosi

traw

i oczy

skarpy, sto

ki nasypu i przestrze

podmostow

- usun

ąć

zanieczyszczenia i ro

linno

ść

z poboczy, belek podpor

czowych oraz ław podło

yskowych.

2. Uzupełni

ubytki nawierzchni w obr

bie skrzydeł.

3. Wniosek: wykona

przegl

d szczegółowy obiektu w 2006 r. - poza planem przegl

dów.

Data: 12.04.2005 r. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

piecz

ęć

i podpis

P rotokół okresowej kontroli uzgodnili:

Stanowisko

Tytuł, imi

i nazwisko

Data

Podpis

Uwagi

Oddziałowy Inspektor Mostowy

mgr in

. Józef Nowak

14.04.2005 r.

Naczelnik Wydziału Mostów

mgr in

. Stanisław Janowski

14.04.2005 r.

DECYZJA DYREKTORA ODDZIAŁU GDDKiA (wypełnia

tylko gdy jest wniosek Kierownika Rejonu Dróg) :

Wykona

przegl

d szczegółowy obiektu nie pó

niej ni

do ko

ca III kwartału 2006 r.

Data: 15.04.2005 r. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

piecz

ęć

i podpis

lone w art. 62 ust. 1 pkt 1 i ust. 1a ustawy z dnia 7 lipca

1994 r. - Prawo budowlane (Dz.U. z 2003 r. nr 207, poz. 2016 oraz z 2004 r. nr 6, poz. 41, nr 92, poz. 881, nr 93, poz. 888

i nr 96, poz. 959). Przegl

d podstawowy spełnia wymagania okresowych kontroli, okre

lone w art. 62 ust. 1 pkt 2 i ust. 1a

ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz.U. z 2003 r. nr 207, poz. 2016 oraz z 2004 r. nr 6, poz. 41, nr 92,

poz. 881, nr 93, poz. 888 i nr 96, poz. 959).

d rozszerzony spełnia wymagania okresowych kontroli, okre

du rozszerzonego :

1. Dokumentacja fotograficzna obiektu

2. Dokumentacja fotograficzna uszkodze

czniki do protokołu przegl

3. Protokół kontroli instalacji elektrycznej*

4. Protokół kontroli instalacji odgromowej*

5. Protokół kontroli instalacji wentylacyjnej*

6. Protokoły kontroli urz

dze

obcych: o

wietleniowych / gazowych / telekomunikacyjnych / energetycznych / wodoci

gowych /

ciepłowniczych / innych*

__________________________________________________________________

* - niepotrzebne skre

, ** - wpisa

„tak” lub „nie”, *** - wypełnia

w czasie wykonywania przegl

du rozszerzonego

Strona 2/2

Przegl

Zał

Wykaz potrzeb do planu bie

Ŝą

cego utrzymania i remontów – obiekt mostowy

Numer ewidencyjny (JNI): 12 345 678

Tryb wy-

konania

Jednostka

miary

Szacunko-

wa liczba

jednostek

Cena jed-

nostkowa

[zł]

Warto

ść

Lp.

Element

Wyszczególnienie rodzaju prac

robót

[zł]

1 Nasypy i skarpy

Prace porz

dkowe, koszenie traw

m 2

200

1,00

200,00

2 Dojazdy w obr

bie skrzydeł Uzupełnienie ubytków nawierzchni

m 2

35,00

350,00

3 Nawierzchnia jezdni

Nawierzchnia chodników,

kraw

ęŜ

niki

Usuni

cie zanieczyszcze

i ro

linno

m 2

0,50

30,00

Balustrady, bariery ochronne,

osłony

6 Belki podpor

czowe, gzymsy Odkucie lu

nych fragmentów belek podpor

czowych

m 3

0,5

200,00 100,00

7 Urz

dzenia odwadniaj

8 Izolacja pomostu

9 Konstrukcja pomostu

Konstrukcja d

wigarów

głównych

11 Ło

yska

12 Urz

dzenia dylatacyjne

13 Przyczółki

Usuni

cie zanieczyszcze

i ro

linno

ci z ław

m 2

4,00

80,00

podło

yskowych

14 Filary

Koryto rzeki, przestrze

Oczyszczenie przestrzeni podmostowej

m 2

300

0,50

150,00

podmostowa

16 Przeguby

Konstrukcje oporowe,

skrzydełka

Urz

dzenia ochrony

rodowiska

19 Zakotwienia ci

gien

20 Ci

gna

21 Urz

dzenia obce

Ogółem warto

ść

robót [zł]: 910,00

Wykonawca przegl

Tytuł, imi

i nazwisko

Data

Podpis

Uwagi

1. mgr in

. Jan Kowalski

11.04.2005 r.

Nale

y wyst

do zarz

dcy przeszkody z wnioskiem o

oczyszczenie koryta.

2. mgr in

. Anna Nowak

11.04.2005 r.

Z propozycjami potrzeb do planu bie

Ŝą

cego utrzymania i rem ontów zapoznał si

Stanowisko

Tytuł, imi

i nazwisko

Data

Podpis

Uwagi

Kierownik Rejonu Dróg

mgr in

. Wiesław Nowakowski

12.04.2005 r.

bez uwag

P otrzeby do planu bie

Ŝą

cego utrzymania i remontów uzgodnil i:

Stanowisko

Tytuł, imi

i nazwisko

Data

Podpis

Uwagi

Oddziałowy Inspektor Mostowy

mgr in

. Józef Nowak

14.04.2005 r.

bez uwag

Naczelnik Wydziału Mostów

mgr in

. Stanisław Janowski

14.04.2005 r.

bez uwag

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: