neuroanatomia - rozpiska ćwiczeń.doc

Neuroanatomia i głowa

24 ćwiczenia semestralnie

Zasady

W semestrze są 3 zaliczenia 20-punktowe, pod postacią pięciopytaniowych sprawdzianów pisemnych. Każde pytanie punktujemy w skali 0-4. Maksymalna ocenę za pytanie dostaje się wyjściowo, podczas sprawdzania odejmujemy 0,5 pt za drobniejsze błędy i braki, 1 pkt za poważniejsze i odpowiednio pomniejszamy „kapitał początkowy”. Minimum zaliczeniowe w pierwszym semestrze to 11 pkt, w drugim, ponieważ wzrasta Państwa doświadczenie i umiejętność nauki – 12 pkt. Wyniki zaliczenia są nieobojętne dla egzaminu końcowego (szczegóły co do premii przedstawią asystenci). Drugi termin zaliczenia – uzgodniony indywidualnie z asystentem, musi mieć miejsce najdalej na zaprzyszłym (od pierwszego terminu) ćwiczeniu (nieparzyści na liście) lub za-zaprzyszłym  (parzyści na liście). To zaliczenie ma formę ustną. Trzy pytania i trzy, przynajmniej poprawne, odpowiedzi są warunkiem minimalnym sukcesu. Trzeci i ostatni termin będzie miał miejsce jako sprawdzian w formie 20-pytaniowego testu o sumie zerowej (w tej formie odbędzie się też 100-punktowy egzamin końcowy – część teoretyczna). Do zaliczenia ćwiczeń z anatomii potrzebny jest komplet zaliczeń. Brak zaliczenia ćwiczeń z anatomii powoduje zwykle ocenę niedostateczną w pierwszym terminie egzaminacyjnym. Jeżeli nastąpią jakieś istotne zmiany w tym systemie zaliczeń, zostaniecie Państwo o nich niezwłocznie powiadomieni przez asystentów.

Wprowadzenie – tkanka nerwowa, tkanka glejowa, synapsy. Budowa komórki nerwowej: ciało i organelle, akson, dendryty. Niektóre specjalne neurony: komórki Betza, Purkinjego, rzekomojednobiegunowe. Synapsa i płytka nerwowo-mięśniowa. Neuromediatory. Neuroglej – funkcje: podporowa, izolacyjna, usuwanie debris, regulacja środowiska neuronalnego, wydzielanie do i pobieranie z płynu MR, tworzenie myeliny. Astrocyty, oligodendrocyty, mikroglej, komórki wyściółki. Znaczenie pojęć: ośrodkowy układ nerwowy, obwodowy układ nerwowy, substancja szara, biała, jądra podkorowe, pojęcie drogi dwu-, trzy-. wieloneuronowej, zwoje, sploty, nerwy, aferentny, eferentny, ipsilateralny, kontralateralny, rostralny i kaudalny. Pojęcie neuronu ośrodkowego i obwodowego. Ośrodkowy układ nerwowy i jego podział (kliniczny i embriologiczny) . Rozwój ośrodkowego układu nerwowego (faza płytki, rynienki, pęcherzyków pierwotnych, pęcherzyków wtórnych, zgięcia mostowego, intensywnego rozwoju półkul) .

1)       Mózgowie jako całość. Umiejętność identyfikacji elementów widocznych na zewnątrz mózgowia (podział kory na płaty i zakręty na następnym ćwiczeniu) oraz w przekroju strzałkowym i przyporządkowanie ich do określonej części OUN wg podziału embriologicznego. Opony mózgowia i rdzenia kręgowego. Unaczynienie i unerwienie opon. Opony mózgowia i rdzenia kręgowego. Opona twarda i jej twory: sierp mózgu i móżdżku, namiot móżdżku, przestrzeń nad- i podnamiotowa, wcięcie namiotu, sierp móżdżku, przepona siodła. Znaczenie kliniczne w/w struktur (konsekwencje przemieszczeń i ucisku pnia mózgu we wcięciu namiotu lub w otworze wielkim) . Zatoki żylne opony twardej, ziarnistości pajęczynówki. Unaczynienie i unerwienie opony twardej (nerwy V, X) . Kliniczne znaczenie tętnicy oponowej środkowej – jej przebieg i standardowy dostęp trepanacyjny (schemat Kroenleina) . Unaczynienie opon (ani jedno naczynie oponowe nie przechodzi do mózgowia, te dwa obszary są całkowicie oddzielone) : oponowa przednia od sitowej przedniej, od ocznej, od szyjnej wwnętrznej, oponowa środkowa (od szczękowej) : jej gałęzie: przednia i ciemieniowa obficie się rozkrzewiają, oponowa tylna od gardłowej wstępującej, g. oponowa od t. kręgowej, g.oponowa od t. potylicznej. Odszukiwanie gg. oponowej środkowej wg schematu Kroenleina: linia przednia: pionowo śr. łuku jarzmowego, poziomo górna krawędź oczodołu, linia tylna: pionowo po tylnej kraw. wyrostka sutkowatego, poziomo górna krawędź oczodołu - wyznacznkiem poziomu jest linia frankfurcka (dolny brzeg oczodołu, górny przew. słuch. zewn.) Potencjalna przestrzeń nad- i „podtwardówkowa”. Opona pajęcza, jej beleczki i ich rola mechaniczna. Zbiorniki płynu mózgowo-rdzeniowego. Kosmki opony pajęczej, ich rola we wchłanianiu płynu MR. Przestrzenie okołonaczyniowe (Virchowa-Robina) . Opony rdzenia kręgowego. Potencjalna przestrzeń nadtwardówkowa w czaszce i rzeczywista w kanale kręgowym. Zawartość przestrzeni nadtwardówkowej. Pajęczynówka i zbiornik lędźwiowy płynu MR. Więzadło ząbkowane i przegroda tylna, nić końcowa. Warunki anatomiczne do pobierania płynu MR.

2)       Kresomózgowie. Płaty (w tym limbiczny), zakręty i bruzdy. Granice płatów, umiejętność wskazania zakrętów danego płata. Mikroskopowa budowa substancji szarej i białej (podstawy) . Kora stara, dawna i nowa. Ośrodki czynnościowe w korze mózgowej: ruchowy ruchów dowolnych, czucia ogólnego, ruchowy mowy, czuciowy mowy, smaku, wzroku, słuchu, tzw. kora przedczołowa i tylny (ciemieniowo-skroniowo-potyliczny) ośrodek kojarzeniowy, funkcje przypisane do hipokampa. Budowa wewnętrzna półkul. Drogi kojarzeniowe, spoidłowe i rzutowe – precyzyjne definicje.

3)       Budowa wewnętrzna półkul: ciało migdałowate, przedmurze, jądra podstawne: jądro ogoniaste, jądro soczewkowate, niskowzgórzowe, podstawne wielkokomórkowe. “Jądra podstawy” - współcześnie ten termin stosuje się do tworów, których schorzenia powodują objawy „pozapiramidowe”. Dziś: jądro ogoniaste, soczewkowate (skorupa i gałka blada), jądro podwzgórzowe, istota czarna. Niektórzy także: jądro czerwienne, twór siatkowaty. Prążkowie = jądro ogoniaste + skorupa = wspólne pochodzenie embrionalne (neostriatum) . Mimowolne ruchy oraz zmiany napięcia mięśni są charakterystyczne dla chorób jąder podstawy. Torebka wewnętrza, zewnętrzna, ostatnia. Spoidła mózgowia: wielkie, przednie, tylne, sklepienia, uzdeczek. Komory boczne i komora trzecia – wytwarzanie i krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego.

4)       Międzymózgowie (wzgórze, podwzgórze, nadwzgórze i podwzgórze) . Międzymózgowie i jego podział: epithalamus, thalamus, subthalamus, hypothalamus. Epithalamus – nadwzgórze. Szyszynka i jej produkt – antygonadotropowa melatonina. Uzdeczki, jądro uzdeczki. Subthalamus – niskowzgórze. To właściwie okolica a nie wyraźna struktura morfologiczna. Leży poniżej wzgórza, bocznie do podwzgórza, przyśrodkowo do konarów. Zaliczamy: przednią (rostralną) część jądra czerwiennego i istoty czarnej, jądro niskowzgórzowe (Luysa) należace do układu pozapiramidowego i zona incerta – prawdopodobnie kontynuacja rostralna tworu siatkowatego śródmózgowia o niepewnej funkcji. Wzgórze - szara masa jest podzielona cienką blaszką lamina medullaris interna na liczne przedziały. Wyróżnia się obecnie kilkadziesiąt jąder wzgórza, przy czym nazewnictwo i podziały są bardzo niepewne, tak jak wiedza o czynności tych jąder. Czynnościowo wyróżniamy jądra:
- specyficzne (o względnie dobrze poznanej funkcji) : ciała kolankowatego bocznego (droga wzrokowa), ciała kolankowatego przyśrodkowego (droga słuchowa), VPL (ventral posterolateral) – od wstęgi przyśrodkowej do kory somatosensorycznej, VPM (ventral posteromedial) – od tractus trigeminothalamicus do kory somatosensorycznej, VL/VA (vetral lateral i ventral anterior) od móżdżku i zwojów podstawy do kory ruchowej, AV (anteroventral) – od ciał suteczkowatych do zakrętu obręczy. Ponadto asocjacyjne, niespecyficzne, podkorowe.

5)       Podwzgórze. Niewielki ciężar - zasadnicze znaczenie dla funkcji autonomicznych, endokrynnych, emocjonalnych, somatycznych. Płaszczyznami czołowymi region ponad przysadką dzielimy na trzy części: supraoptic nad skrzyżowaniem, tuberal – sam guz popielaty i nad nim, suteczkowaty – ciała suteczkowate i nad nimi. Dodatkowy podział uzyskuje się prowadząc dwie płaszczyzny przystrzałkowe przez fornix zbiegający do hipokampa. Obie boczne strefy zawierają głównie rozproszone komórki wśród włókien nerwowych (jądro boczne) . Jądra występują głównie w strefie przyśrodkowej. W części przyśrodkowo-nadwzrokowej: jądra nadwzrokowe (neurosekrecyjne), przykomorowe (neurosekrecyjne), nadskrzyżowaniowe (dostaje bodźce wprost od siatkówki i bierze udział w regulacji rytmów dobowych), jądro przednie. W części przyśrodkowo-guzowej: dorsomedialis, ventromedialis i na dnie zachyłka lejka – infundibularis (arcuatus) . W części przyśrodkowo-suteczkowej – kompleks jąder ciała suteczkowatego i nucleus hypothalamic posterior. Do podwzgórza dochodzą głównie bodźce z płata czołowego, limbicznego (autonomiczne i somatyczne aspekty stanów afektywnych) oraz z tworu siatkowatego i przywodociągowej substancji szarej (autonomiczna i somatyczna informacja z ciała) . Niektóre komórki podwzgórza są bezpośrednio wrażliwe na temparaturę samego podwzgórza! Wpływ podwzgorza na przysadkę. Dwojaki – poprzez neurony i naczyniowy. Poprzez neurony: nucleus supraopticus i nucleus paraventricularis. Wazopresyna (ADH) zwiększająca reabsorbcję wody w nerce, oxytocyna o działaniu kurczliwym na macicę i m. gładkie w gruczole sutkowym. Wpływ naczyniowy: nie są znane drogi nerwowe pomiędzy podwzgórzem a częścią gruczołową przysadki, ale drażnienie podwzgórza wpływa na wydzielanie hormonów części gruczołowej. Krążenie wrotne przysadki: t. przysadkowa górna rozgałęzia się na naczynia włosowate w części bliższej lejka, po opłynięciu tej okolicy naczynia łączą się, schodzą wzdłuż lejka i powtornie tworzą sieć włosowatą już w części gruczołowej przysadki. Podwzgórze czynnościowo. W podwzgórzu odkryto wiele „ośrodków” związanych z emocjami i popędami: jedzenie i picie, zachowania seksualne, regulacja temperatury i pracy jelit itd., ale ... podobne efekty można osiągnąć drażniąc rozmaite miejsca w pniu mózgu (drażnienie określonej okolicy ropoczyna tylko bieg wydarzeń, który uruchamia połączenia tej okolicy z innymi obszarami mózgu) . Wydaje się, że przednie części podwzgórza związane są z wywoływaniem odpowiedzi parasympatycznych, tylne – sympatycznych. Trzecia komora, jej położenie, otwory łączące z bocznymi, zachyłki.

6)       Pień mózgu (śródmózgowie, most, rdzeń przedłużony) . Śródmózgowie jest kontynuacją śródmózgowia płodowego, z tyłomózgowia wtórnego powstaje most i móżdżek, z rdzeniomózgowia powstaje rdzeń przedłużony. Elementy budowy zewnętrznej pnia mózgu - wszystkie. Budowa pnia mózgu na przekrojach poprzecznych przez wzgórki górne, dolne, most, zasuwkę, skrzyżowanie piramid. Elementy: pęczek smukły i klinowaty i ich jądra, skrzyżowanie piramid, włókna łukowate wewnętrzne, wstęga przyśrodkowa, jądro oliwki, konary móżdżku dolne, środkowe, górne, jądro czerwienne, istota czarna, nakrywka, pokrywa, wodociąg. Miejsca wyjścia i jądra nn. czaszkowych w pniu mózgu. Jądra ruchowe i czuciowe nerwów czaszkowych leżą w grzbietowej części pnia mózgu, w dnie komory czwartej. Jądra czuciowe leżą bardziej bocznie, ruchowe przyśrodkowo. Część brzuszną pnia mózgu tworzą włókna nerwowe (zwłaszcza zstępujące) o początku w korze mózgu (korowo-rdzeniowe, korowo-jądrowe, korowo-siatkowe, korowo-mostowe) . Komora czwarta, dno komory czwartej. Strop komory czwartej to móżdżek, konary móżdżku oraz zasłony rdzeniowe i splot naczyniówkowy. Dno komory czwartej to dół równoległoboczny. Podział i elementy strukturalne rozróżnialne na dnie dołu równoległobocznego – to trzeba umieć.

7)       Móżdżek. Twór siatkowaty.
Robak i półkule, powierzchnia górna i dolna. Podział morfologiczny na płaty: płat przedni, szczelina pierwsza, środkowo-tylny (s. półkule móżdżku, piramida i czopek robaka), szczelina tylno-boczna, płat grudkowo-kłaczkowy (grudka + kłaczek) . Migdałki móżdżku (położenie i znaczenie w nadciśnieniu śródczaszkowym) . Podział morfologiczno-kliniczny na strefy podłużne: robak, strefa pośrednia (przyrobakowa), strefa boczna. Kora móżdżku, ciało rdzenne. Jądra: wierzchu, czopowate + kulkowate, zębate. Konary móżdżku: dolne (włókna dośrodkowe z rdzenia kręgowego i pnia mózgu), środkowe (włókna dośrodkowe od jąder mostu), górne (włókna odśrodkowe, głównie od jądra zębatego do kory, drogi wyprowadzające z móżdżku) . Struktura kory móżdżku – od zewn. warstwa molekularna, warstwa kom. Purkinjego, warstwa ziarnista. Aspekty funkcjonalne. Kora móżdżku strefy bocznej - jądro zębate – kora mózgu (udział w wykonywaniu ruchów wysoce wyuczonych – np. precyzyjna technika sportowa) . Związki pomiędzy mózgowymi i móżdżkowymi półkulami są kontralateralne. Strefa robaka i strefa przyrobakowa: porównanie poleceń z kory ruchowej mózgu do aktualnej pozycji i szybkości ruszających się części ciała. Robak poprzez vestibulospinal i reticulospinal tracts wpływa na zautomatyzowane odruchy rdzeniowe np. chód. Płat grudkowo-kłaczkowy + języczek mają związki z jądrami przedsionkowymi i silnie z układem równowagi. Obj. uszk. bocznych części półkul – neocerebellar syndrome – (ipsilateralny) : hypotonia, hyporeflexia, rozpoczęcie ruchu wymaga czasu, trudno szybko przerwać i zmienić kierunek, precyzyjnie trafić w cel (dysmetria), trudność w szybkich, naprzemiennych ruchach (adiadochokinesis) .
Twór siatkowaty (FR = formatio reticularis): odmiennie, niż liczne jądra w pniu mózgu, twór siatkowaty nie wygląda „jądrowato”, lecz jak bezładna mieszanina włókien nerwowych. Zawiera skupiska ciał komórkowych neuronów, lecz zwykle mniejsze, nieuchwytne gołym okiem. Sposób połączeń tworu siatkowatego charakteryzuje się dużym stopniem konwergencji i dywergencji. Zaaangażowany w funkcje: 1) ruchowe: drogi reticulospinales są najważniejszą alternatywą dla dróg piramidowych, być może mają istotny udział w ziewaniu, przeciąganiu się, ssaniu i innych b. wczesnych czynnościach ruchowych, 2) czuciowe: hamowanie w FR ma wpływ na czucie bólu, 3) trzewne: liczne autonomiczne drogi wstępujące synapsują w FR, a drogi zstępujące, np. z podwzgórza także biegną przez FR, 4) związane ze świadomością: wydaje się, że normalny, nietknięty mózg nie może funkcjonować świadomie bez stałego napływu informacji z jakiejś części tworu siatkowatego. Anatomicznie – nie wiemy dokładnie co to jest, fizjologicznie – ARAS, tj. ascending reticular activating system. Różne elementy tworu siatkowatego utrzymują łączność z jądrami podstawy, niskowzgórzem, podwzgórzem, wzgórzem (zwłaszcza z jego jądrem intralaminaris) które lączy się z różnymi obszarami kory. Obustronne uszkodzenie włókien siatkowato-wzgórzowych powoduje głęboką śpiączkę.

8)       Rdzeń kręgowy – budowa zewnętrzna i wewnętrzna. Ok. 44 cm długości, max. 1 cm grubości, zaledwie ok. 35-40g ciężaru, schowany w kanale rdzenia kręgowego. Położenie rdzenia w kanale kręgowym w chwili urodzin i u dorosłego, por. pozorne wstępowanie rdzenia. Zawieszenie w tubie z opony twardej, wyścielonej pajęczą, więzadła ząbkowane i nić końcowa (filum terminale). Pojęcie sznura (funiculus), rogu (cornu) i słupa (columna) . W sznurach biegną setki tysięcy aksonów, w rogach znajdują się głównie ciała komórkowe. Jednak róg to tylko dogodne dla opisu pojęcie z przekroju poprzecznego – de facto rdzeń ma bardzo wyraźną organizację pionową i trzeba go widzieć jako ciała komórkowe neuronów ułożone w liczne, podłużne słupy różnej długości. Większośc jąder ma kształt pionowych cygar, czy wrzecion. Głęboka szczelina pośrodkowa przednia służy naczyniom rdzeniowym do dotarcia w głąb.
W roku tylnym można wyróżnić szerszą podstawę (interneurony kojarzeniowe, spoidłowe i rzutowe) i węższą, bardziej obwodową część – ciało galaretowate (substantia gelatinosa), jaśniejszą od reszty subst. szarej bo zawiera proporcjonalnie znacznie więcej mielinowych i bezmielinowych włókień przewodzących ból, ciepło i zimno. Inaczej: substantia gelatinosa, nucleus proprius, fasciculus dorsolateralis (Lissauer tract), nucleus dorsalis
W rogu przednim znajdują się głównie skupiska motoneuronów, widoczne na przekroju poprzecznym jako owale, a na podłużnym – jako obłe cygara. Czynność tych neuronów może być modyfikowana przez wiele innych wyżej położonych struktur lecz one same są niezbędne dla poruszania mięśniami szkieleletowymi i utrzymywania ich w dobrej kondycji. Kiedy wirus (ch. Heinego i Mediny) lub nieznany czynnik (stwardnienie boczne zanikowe = ALS = amyotrophic lateral sclerosis) wybiórczo zniszczy te neurony – mięśnie zanikają i obserwujemy całkowite, wiotkie porażenie. Na poziomie C3-C5 znajduje się jądro n. przeponowego.
Rogi boczne, mało wyraźne, zawierają głównie komórki autonomiczne. Na poziomie Th1-L2 (czasem C8-L2) znajduje się współczulne jądro pośrednio-boczne (nucleus intermedio-lateralis), a na poziomie S2-S4 przywspółczulne jądro pośrednio-przyśrodkowe (nucleus intermedio-medialis) . Róg boczny na poziomie krzyżowym jest pojęciem umownym.
Spoidlo białe, szare przednie i tylne – umieć wskazać i krótko omówić.
Trzy rodzaje aktywności rdzeniowej: przetwarzanie bodźców czuciowych, wypływ bodzców ruchowych, odruchy (rdzeniowe) .
Istota biała: włókna długie wstępujące, długie zstępujące, krótkie propriospinalis łączące różne odcinki rdzenia. Oczekujemy od studenta znajomości pojęć sznur przedni, boczny, tylny a także wskazania znanych dróg przez te sznury przebiegających. Na koniec neuroanatomii oczekujemy wskazania wszystkich dróg z jakimi student się zapoznał w poszczególnych sznurach.
Zespoły kliniczne: wstrząs rdzeniowy (spinal shock), zespół Brown-Sequarda, syringomyelia.
###  SPRAWDZIAN NR 1

9)       Drogi korowordzeniowe i korowojądrowe (ruchowe). Nieco mniej, niż 1 milion neuronów. Trzy poziomy organizacji kontroli ruchowej: 1) poziom wbudowanych wzorów (odruchów), 2) drogi zstępujące modulujące aktywność motoneuronów i wbudowanych wzorów, 3) wyższe ośrodki modyfikujące aktywność dróg zstępujących. Wbudowane wzory obejmuja nie tylko proste odruchy ścięgniste, czy bardziej złożone – zgięciowe, ale też pewne sieci w rdzeniu i pniu mózgu kontrolujące np. chód. Drogi zstępujące: vestibulospinalis – korekty postury, corticospinalis – piramidowa (dziś widzi się ją inaczej), reticulospinalis i rubrospinalis (zaczyna się w jądrze czerwiennym, przechodzi na drugą stronę w śródmózgowiu, zstępuje w sznurach bocznych obok drogi korowo-rdzeniowej bocznej), tectospinalis – od wzgórka górnego blaszki pokrywy sznurami przednimi do odcinka szyjnego (odgrywa rolę w odruchu odwracania głowy w stronę bodźca wzrokowego lub słuchowego) .
Droga korowo-rdzeniowa (piramidowa) - KLASYCZNIE: składa się z wypustek komórek piramidalnych Betza, zaczyna się zakręcie przedśrodkowym, biegnie prosto do rdzenia przedłużonego, jest potrzebna dla ruchów dowolnych i w razie uszkodzenia daje porażenie spastyczne. WSPÓŁCZEŚNIE: aksony olbrzymich komórek Betza stanowia tylko 3% drogi, pozostała część to aksony znacznie mniejszych komórek, tylko ok. 40% aksonów drogi korowo-rdzeniowej zaczyna się w zakręcie przedśrodkowym, pozostałe 60% w korze przedczołowej i w zakręcie zaśrodkowym, w większości nie biegną prosto do rdzenia – dają wiele połączeń obocznych po drodze: zwoje podstawy, wzgórze, twór siatkowaty, jądra rogów tylnych rdzenia. Zaopatrują zarówno motoneurony alfa jak gamma.
Droga korowo-jądrowa (corticobulbaris) : niektóre neurony kończą się wprost na jądrach ruchowych nn. czaszkowych, ale wiele włókien działa poprzez interneurony w tworze siatkowatym, a nadto jądra nn. III, IV i VI w ogóle nie otrzymują bezpośrednich połączeń (a poprzez wyspecjalizowane ośrodki sterowania), stąd dywagacje dotyczą tylko nn. V, VII, XI, XII. Włokna biorą początek jak w opisanej drodze korowo-rdzeniowej, biegną do przodu od drogi korowo-rdzeniowej przez torebkę wewn., biegną do poziomu swojego jądra i kończą się zarówno na na ipsilateralnym jak i kontralateralnym jądrze. Wyjątkiem jest nerw VII, który unerwia część jądra dla górnych mm. twarzy z obu stron, lecz część jądro dla dolnych mięśni twarzy - tylko kontralateralnie. Zatem przy uszkodzeniu neuronu ośrodkowego chory nie może się uśmiechnąć czy wyszczerzyć zębów symetrycznie (ponieważ odpowiednie jądro a dalej mięśnie nie dostają bodźca z uszkodzonej, przeciwnej strony), lecz może zmarszczyć czoło, ponieważ nawet w razie uszkodzenia w półkuli odpowiednie jądro, a dalej mięśnie dostają jeszcze włókna ze zdrowej strony. W przypadku porażenia neuronu obwodowego (zapalenie n. twarzowego, rany twarzy) cała połowa twarzy jest niesprawna. Praktycznie ważne jest to, że częste udary półkulowe w okolicy torebki wewnętrznej dają łatwo dostrzegalne objawy w postaci dysfunkcji n. twarzowego – trzeba jednak umieć je odróżnić od uszkodzenia obwodowego (zwykle zapalnego) . Udar = martwica określonego obszaru w mózgowiu wywołana brakiem dopływu krwi (poprzez pęknięcie tętnicy, zator, zatkanie odwarstwioną blaszką miażdżycową)

10)   Oko. Budowa warstwowa oka: twardówka, rogówka – warstwy i unerwienie, spojówka gałkowa i powiekowa, worek spojówkowy, aparat powiekowy. Błona naczyniowa – choroidea, pojęcia: uvea, iris, corpus cilliare. Od czego zależy kolor tęczówki? Czemu niemowlęta mają błękitne tęczówki? Komora przednia i tylna oka. Wytwarzanie, wchłanianie i krążenie płynu ocznego. Jaskra. Oko jako przyrząd optyczny. Pojęcie dioptrii, siła załamująca soczewek, wady soczewek. Dioptraż oka, ile dioptrii przypada na soczewkę, ile na rogówkę? Wady optyczne oka: krótko i dalekowzroczność, dalekowzroczność starcza, astygmatyzm, aberracja sferyczna i chromatyczna. Soczewka - warstwy. Bielmo i zaćma (cataracta) . Siatkówka, jej części, rąbek zębaty i warstwy: barwnikowa i neuronalne. Warstwy siatkówki od zewnątrz gałki ocznej do środka – uwaga na pospolity błąd kolejnośći warstw na drodze promienia światła! Plamka ślepa, plamka żółta. Powstawanie nerwu wzrokowego. Receptory - pręciki 130 mln i czopki 6-7 mln. Część neuronalna siatkówki zależy od wsparcia części pigmentowej – konsekwencje oddzielenia. Droga wzrokowa. Neuron pierwszy - komórki czopkowe i pręcikowe siatkówki. Neuron drugi - komórki dwubiegunowe siatkówki. Neuron trzeci - komórki wzrokowo-zwojowe siatkówki. Aksony tych komórek wędrują w nerwie wzrokowym do skrzyżowania wzrokowego. Stąd do jądra ciała kolankowatego bocznego. Włokna siatkówkowo-podwzgórzowe, prawdopodbnie istniejące, nie są u człowieka pewne ... (kończą się w nucleus suprachiasmaticus?) . Neuron czwarty – (sześciowarstwowe) jądro ciała kolankowatego bocznego – wypustki jego neuronów biegną jako promienistość wzrokowa (radiatio optica seu tractus geniculocalcarinus) przez część za- i podsoczewkową torebki wewn. do ośrodków korowych w okolicach bruzdy ostrogowej.

11)   Nn. czaszkowe III, IV, VI oraz unerwienie ruchowe, autonomiczne i czuciowe oka.
Nerw III okoruchowy (oculomotorius) . Zaopatruje cztery z sześciu zewnętrznych mięśni oka, dźwigacz powieki górnej (levator palpebrae superioris), zwieracz źrenicy (constrictor pupillae) i mięsień rzęskowy (m. cilliaris) . Po wyjściu w dole międzykonarowym, w miejscu połączenia śródmózgowia i mostu, przebija oponę twardą i biegnie w bocznej ścianie zatoki jamistej ponad nerwem bloczkowym. Do oczodołu wchodzi przez szczelinę oczodołową górną. Tu dzieli się na gałąź górną (m. rectus superior, m. levator palpebrae superioris) i dolną (inf. rectus, medial rectus, inferior m obliqus oculi inferior) . Włokna przywspółczulne biegną do zwoju rzęskowego (ganglion cilliaris) położonego w oczodole u szczytu stożka mięsni zewnętrznych oka. Stąd 6-10 nerwów rzęskowych krótkich wkracza do gałki wraz z włóknami współczulnymi (w pobliżu miejsca wyjścia n. wzrokowego) – biegną między a twardówką aby zakończyć bieg w ciele rzęskowym i tęczówce (m. constrictor pupillae) . Skurcz mięsnia wywołuje poluzowanie więzadła wieszadłowego soczewki, dzięki czemu siłą sprężystości rośnie jej krzywizna. Ponieważ koniec więzadła sięga do obwodowej części mięsnia rzęskowgo, skurcz tego mięsnia zmniejsza napięcie więzadła i w konsekwencji umożliwia soczewce „skurczenie się”. Bez impulsacji przywspółczulnej mięśień jest rozluźniony, więzadło lekko napięte, a soczewka raczej spłaszczona, przystosowana do patrzenia w dal. Odruch akomodacyjny – reakcja na przybliżający się przedmiot wymaga zatem: 1. skurczu mięśnia rzęskowego, aby pogrubić soczewkę, 2. zwężenia źrenicy aby ograniczyć bieg promieni najdalszych od osi optycznej, 3. skurczu m. prostego oka przyśrodkowego, aby spowodować konwergencję gałek. Wszystkie te ruchy są „obsługiwane” przez nerw okoruchowy.
Nerw IV bloczkowy (trochlearis) : najmniejszy, najdłuższy przebieg wewnątrzczaszkowy, jedyny który wychodzi po stronie grzbietowej pnia mózgu, jedyny, którego drugi neuron ruchowy jest całkowicie skrzyżowany. Zaopatruje tylko m. skośny oka górny. Wchodzi przez szczel. oczodoł. górną.
Nerw VI odwodzący (abducens) : zaopatruje m. prosty oka boczny. Wychodzi z mostu tuż przy skrzyżowaniu z piramidą rdzenia przedłużonego. Wspina się na krawędź częśći skalistej kości skroniowej i wchodzi do zatoki jamistej gdzie leży przyśrodkowo od nn. III, IV, V1, V2, a bocznie od tętnicy szyjnej wewnętrznej. Wchodzi do oczodołu przez szczelinę oczo. górną. Dla poruszania oczyma w prawo i lewo, m. skośny oka boczny jednego oka i skośny przyśrodkowy drugiego oka pracują wspólnie, koordynowane przez mostowy ośrodek spojrzenia w bok.

12)   Ucho – budowa. Podział: ucho zewnętrzne, środkowe, wewnętrzne. Elementy budowy małżowiny usznej, przewód słuchowy zewnętrzny. Jama bębenkowa – podział na przestrzenie pneumatyczne. Ściany jamy bębenkowej, Zawartość j. bębenkowej: kosteczki słuchowe i ich polączenia. Błona bębenkowa – mechanika akustyczna w uchu środkowym. Unerwienie ucha środkowego i zewnętrznego i konsekwencje kliniczne. Problem układu słuchu – dźwięki wędrują głównie w powietrzu, komórki zmysłowe muszą być w środowisku wodnym. Na granicy powietrze woda znika 99,9% energii fali dźwiękowej. Gdyby zatem ucho wewnętrzne miało odbierać dźwięki wprost z powietrza byłyby ogromne straty energii. Rączka młoteczka (malleus) jest przytwierdzona do błony bębenkowej. Młoteczek uderza w kowadełko (incus) a ten przenosi ruch na strzemiączko którego podstawa zajmuje okienko owalne (fenestra vestibuli) a przedsionek wiedzie wprost do ślimaka z organem Cortiego. Różnica powierzchni błony bębenkowej i okienka owalnego dają ostatecznie pewne zmniejszenie siły bodźca jednak z jednoczesnym zwiększeniem siły działającej na jednostkę powierzchni (ok. 15x) . Ruchy błony bębenkowej są nieznaczne – ich amplituda odpowiada rozmiarom cząsteczkowym! Wypełniony endolimfą błoniasty labirynt jest w wypełnionym perilimfą labiryncie kostnym. Kostny element to ślimak (cochlea) o 2,5 obrotach. Rdzeniem ślimaka jest wrzeciono (modiolus) wokół którego kręci się jak gwint wokół rdzenia śruby blaszka spiralna kostna (lamina spiralis ossea) . Wewnątrz wrzeciona jest przestrzeń zajęta przez zwój spiralny (ganglion spiralis) . Przestrzeń „rury” z jakiej zwinięto ślimaka skłąda się z trzech przedziałów: schody przedsionka (scala vestibuli) u góry oraz schody bębenka (scala tympani) u dołu, są wypełnione perilimfą. „Schody przedsionka” ponieważ bezpośrednio łąćzą się z perilimfatyczną przestrzenią przedsionka, „schody bębenka” ponieważ kończą się ślepo na błonie okienka okrągłego zwanej też „drugą błoną bębenkową”. Pomiędzy nimi jest trójkątny na przekroju kanał (ductus cochlearis) – przewód ślimakowy wypełniony endolimfą (scala media) . Obie przestrzenie perilmfatyczne są od siebie oddzielone, aż do szczytu ślimaka, gdzie komunikują się przez niewielki otwór zwany (helicotrema) . Perilimfa jest oczywiście praktycznie nieściśliwa, ale dzięki błonie okienka okrągłego drgania mogą się rozchodzić – kiedy stopa strzemiączka wpukla się do ucha wewnętrznego, błona okienka okrągłego uwypukla się, i odwrotnie. Perylimfa oscyluje w uchu wewnętrznym od scala vestibuli do scala tympani a po drodze ściska i deformuje przewód ślimaka. Ponieważ przewód ślimaka zawiera receptory słuchowe, deformacje kształtu stymulują je. Przestrzeń przewodu ślimakowego (scala media) jest wypełniona endolimfą i ma na przekroju kształt trójkąta skierowanego wierzchołkiem do długiej osi wrzecionka. Górna ściana (membrana vestibularis s. Reissneri) jest cienka i prawdopodbnie nie odgrywa innej roli jak tylko mechanicznego odgraniczenia endolimfy i perilimfy. Ściana boczna to ściana naczyniowa (stria vascularis), przylegająca do ścian kostnych ślimaka i biorąca udział w produkcji endolimfy. Ściana dolna – błona podstawna (membrana basilaris) i „gwint” wrzecionka. Poczynając od dołu ku górze udział kości w tworzeniu ściany dolnej jest coraz mniejszy, zaś część błoniasta coraz większa i grubsza. Innymi słowy w kierunku od podstawy do szczytu ślimaka błona podstawna wibruje najlepiej przy coraz niższych częstotliwościach. Ponieważ na tej błonie leży właściwy receptor słuchu – organ Cortiego, komórki położone w różnych miejscach błony podstawnej specjalizują się w odbieraniu różnych częstotliwości.

13)   Ucho – czynność. Mechanizm słyszenia - droga słuchowa. Mechanizm rejestracji ruchów głowy w przestrzeni. Złożoność równowagi. Narząd Cortiego jest pasmem komórek włosowych i podporowych spoczywających na błonie podstawnej. Komórki włosowe ułożone są w dwa szeregi: pojedynczy szereg komórek wewnętrznych biegnących bliżej spiralnej blaszki wrzecionka i potrójny-popiątny szereg komórek zewnętrznych – te szeregi oddziela tunel Cortiego zajęty przez włókna aferentne od komórek włosowych. Rola komórek wewnętrznych i zewnętrznych jest kontrowersyjna. Stereocillia komórek włosowych zanurzone są w żelatynowatej membrana tectoria. Drgania błony podstawnej powodują ruch stereocilli względem „Żelatyny” i powstawanie bodźców. Droga słuchowa: receptory - komórki zmysłowe włosowate ślimaka (narządu Cortiego) . Neuron pierwszy - komórki dwubiegunowe zwoju spiralnego i ich aksony biegnące w nerwie ślimakowym wchodzą do pnia w miejscu połączenia mostu i rdzenia przedłużonego, rozdwajają się i kończą w jądrach ślimakowych: brzusznym i grzbietowym. Neuron drugi - jądro ślimakowe brzuszne i grzbietowe, stąd poprzez ciało czworoboczne do wstęgi bocznej tej samej i, w większym stopniu, przeciwnej strony. To przekraczanie na drugą stronę może zresztą mieć miejsce w wielu innych miejscach, nie tylko w ciele czworobocznym. W systemie słuchowym obowiązuje ogólna zasada „przekraczaj na drugą stronę, gdzie tylko to możliwe”. Neuron trzeci - jądro wstęgi bocznej, jądro ciała czworobocznego, jądra oliwki. Neuron czwarty – jądra wzgórków dolnych, stąd przez ramię wzgórka jądro ciała kolankowatego przyśrodkowego - promienistośc słuchowa, która przez część podsoczewkową torebki wewnętrznej biegnie do zakrętów skroniowych poprzecznych. Przedsionkowa część labiryntu kostnego skłąda się z przedsionka i trzech kanałów półkolistych. W przedsionku z błoniastych struktur jest łagiewka i woreczek, a w każdym z kanalów: przewód półkolisty. Przewody półkoliste tworzą labirynt kinetyczny (reagujący głównie na kątowe ruchy głowy) . Każdy przewód półkolisty łączy się na obu końcach z łagiewką (utriculus) wytwarzając rozszerzenie (ampulla) . Każda ampulla zawiera grzebień (cr...