Ostra niewydolność oddechowa
Podziały:
· stopień nasilenia:
całkowita
częściowa
· przyczyny:
płucna – gdy przyczyna pierwotna jest w układzie oddechowym: zapalenia, urazy, zaburzenia czynnościowe
pozapłucna – przyczyny neurologiczne: zapalenia OUN, guzy mózgu, ↑ ciśnienia śródczaszkowego, urazy OUN lub zatrucia lekami (np. opioidami)
· pod względem patofizjologii:
postać obturacyjna – zwężenie dróg oddechowych: ciało obce, zapadnięcie języka, guzy nowotworowe, obrzęk, skurcz krtani, oskrzeli
postać nieobturacyjna
Ø restrykcyjna – z zaburzeniami dyfuzji – uszkodzenia błon pęcherzykowo – włośniczkowych: obrzęk płuc, zapalenia, ARDS, pogrubienie błon podstawnych
Ø hypodynamiczna – zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji; V/P=0,8 (norma); zapalenie płuc, wstrząs, zatorowość płucna
· nasilenie
całkowita niewydolność oddechowa – całkowite utrudnienie pobierania O2 i wydalania CO2
Ø paO2 poniżej 50 mmHg
Ø pCO2 powyżej 50 mmHg
Ø pH poniżej 7,2
częściowa – częściowe utrudnienie wymiany gazowej
Ø normokapnia lub pCO2 poniżej 35 mmHg
Objawy kliniczne:
· przyspieszenie lub zwolnienie oddechu
· uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych (napinanie skrzydełek nosa, zaciąganie dołków nad- i podobojczykowych i przestrzeni międzyżebrowych)
· osłabienie odruchu kaszlowego
· szmery oddechowe dodatkowe
· kompensacja krążeniowahypoksemii à ↑HR, ↑RR
· bladość, skóra chłodna, pot, sinica ( > 5 mg% odtlenowanej Hb )
· zaczerwienienie skóry – hyperkapnia
· niepokój, lęk, utrata przytomności
Przyczyny duszności
· drogi oddechowe: ciało obce, obrzęk naczyniorychowy
· serce: niewydolność lewokomorowa, zaburzenia rytmu, tamponada, niedokrwienie, zawał
· naczynia krwionośne: zatorowość płucna, niedokrwistość sirpowatokrwinkowa
· płuca: astma, zapalenie płuc, ARDS, odma opłucnowa, płyn w jamie opłucnowej
· neurologiczne: choroby mózgu, zespół Guillaina – Barre, miastenia, neuropatie, uraz rdzenia kręgowego
· różne: zatrucie CO, wstrząs, niedociśnienie
Hipooksja – niewystarczająca zawartość O2 w tkankach
· hipowentylacja – przedawkowanie narkotyków
· przeciek prawo – lewo – niedodma
· zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji – zatorowość płucna, astma
· upośledzenie dyfuzji: przegroda, ARDS, sarkoidoza, zastoinowa niewydolność krążenia
· ↓ zawartości O2 w powietrzu wdechowym – duża wysokość
Hiperkapnia:
· hipowentylacja pęcherzykowa
· choroby tkanki płucnej, nadprodukcja CO2
· objawy zależą od jej wielkości i szybkości narastania
nagły wzrost pCO2 à ból głowy, splątanie senność, drgawki, śpiączka, zapaść krążeniowa
Sinica – wzrost zredukowanej hemoglobiny:
· centralna
· obwodowa
Strategia postępowania w ostrej niewydolności oddechowej (ONO):
· kontrola drożności dróg oddechowych – zależy od kompensacji:
rurka ustno – gardłowa
konikopunkcja
intubacja dotchawicza
maska krtaniowa
· tlenoterapia
· farmakoterapia przyczynowa – leki rozszerzające oskrzela i przeciwzapalne, diuretyki, adrenalina podskórnie
· wentylacja mechaniczna (rozważyć CPAP !)
Postępowanie na oddziale:
· diagnostyka
· intubacja fiberoskopowa
· wentylacja mechaniczna – wskazania: ONO, zaostrzenie niewydolności oddechowej, urazy OUN, stan drgawkowy, wskazania biochemiczne
Wentylacja mechaniczna
· wentylacja nieinwazyjna
maska twarzowa
trudne uzyskanie wentylacji
wskazana w stanach obrzęku płuc
pamiętać o pozycji pacjenta
· CPAP – wskazania do długotrwałej wentylacji mechanicznej
Respiratorowe uszkodzenie płuc – VLI (Ventilation-induced Lung Injury)
· wolutrauma
· toksyczność O2 – cytotoksyczny, niedodma resorbcyjna
· ściany ścinające – powtarzane otwieranie i zamykanie pęcherzyków płucnych
· morfologicznie obraz dysplazji oskrzelowo – płucnej
Miejsce SOR w leczeniu niewydolności oddechowej
· moduł resuscytacyjno – zabiegowy – szybka diagnostyka, zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych, ustabilizowanie stanu ogólnego
· moduł obserwacyjny – czas 24 – 72 h, intensywna terapia
· poszerzona, wieloprofilowa diagnostyka, leczenie i obserwacja
· ARDS, uraz wielonarządowy (MOF) – natychmiastowe przekazanie na OIT
Astma oskrzelowa – nadwrażliwość oskrzeli z odwracalną obturacją
· zawnątrzpochodna – alergiczna, diagnozowana w dzieciństwie
· wewnątrzpochodna – brak uchwytnego czynnika przyczynowego, nasila się z wiekiem
· objawy – wymuszona pozycja ciała, duszność, kaszel, świst oddechowy, ból opłucnowy, praca dodatkowych mięśni oddechowych, niepokój, zmęczenie, zaburzenia psychiczne
· objawy przedmiotowe – tachykardia, ↑ RR, przyspieszenie oddechu, świst, wydłużony wydech, ściszenie szmerów oddechowych
· ocena
spadek szczytowego przepływu wydechowego
w pulsoksymetrii spadek PaO2
gazometria – PaCO2 > 40 mmHg à zagrażająca niewydolność
· leczenie:
tlenoterapia – 6 l / min do PaO2 > 95%
farmakologiczne
Ø leki I rzutu: β-mimetyk wziewny (salbutamol, fenoterol)
Ø inne leki: mukolityczne; antybiotyki; nawodnienie; anestetyki wziewne (halotan, ketamina); anestetyki i.v.; heliox (60% helu + 40% tlenu – maska twarzowa lub nebulizator – ułatwia laminarny przepływ tlenu); siarczan Mg i.v. 2-4g; epinefryna s.c. 3mg; izoprenalina i.v.; teofilina (uwaga na przdawkowanie)
· intubacja – rurka dużej średnicy
· metoda szybkiego wprowadzenia – manewr Selicka ( ? )
· dobra sedacja do wprowadzenia
· środek uspokajający – benzodwuazepiny
· zwiotczenie mięśni – Vecuronium
· unikać leków histaminotwórczych
· parametry wentylacyjne – mała V oddechowa (5 – 8 l / min.), wolny rytm oddechowy (10 – 12/min.)
· stosunek wdechu do wydechu 1:1
· niski przepływ wdechowy 40 l / min.
· techniki PCV / PSV – pozycja półsiedząca
· niebezpieczeństwo powikłań – barotrauma, hipotonia, ↓ powrotu żylnego, ↓ perfuzji narządowej, ↑ RR w tętnicy płucnej
· powikłania późne- niedodma, zapalenie płuc, zaburzenia elektrolitowe
π 3/3
sysl