URAZY
URAZY GŁOWY
· w niektórych złamaniach z wgłobieniem może być obecne zerwanie, uciśnięcie lub zakrzepica zatok żylnych,
· objaw Batle’a – wybroczyny skóry w okolicy wyrostka sutkowatego po urazie,
· rozlane uszkodzenie aksonalne – gdy utrata przytomności > 6 godz.
· zaburzenia regulacji autonomicznej – ciężkie rozlane uszkodzenie aksonalne i świadczą o uszkodzeniu pnia mózgu lub podwzórza,
· „kule refrakcyjne” – zgromadzenie różnych substancji w miejscu uszkodzenia i powodujące potem zniszczenie aksonów,
· Obszar stłuczenia może się pojawić dopiero kilka dni po urazie, w ciągu 12-24 h obszar stłuczenia może się powiększać,
· Uraz głowy wskutek upadku lub aktu przemocy – krwiak podtwardówkowy częściej,
· Ostry krwiak podtwardówkowy – do 72 h od urazu,
· Przewlekły krwiak – objawy ujawniają się po 21 dniach lub dalej,
· W 25-50% przypadków pacjenci nie podają w wywiadzie urazu głowy,
· Czynnik ryzyka – doustne leki p/krzepliwe, przetoki i zaburzenia krzepnięcia,
· Krwiak nadtwardówkowy – w 1% urazów głowy,
· W 75% przypadków wiąże się ze złamaniem k. czaszki,
· Najczęściej w środkowym dole czaszki, czasem przednim (rozerwanie t. oponowej przedniej), w tylnym dole czaszki – uszkodzenie spływu zatok (torcula Herophilii),
· Hiperwentylacja – pCO2 28-32 mmHg,
· 20% Mannitol 1-1,5 g/kg mc w szybkim wlewie dożylnym,
· Ciśnienie wewnątrzczaszkowe >20 mmHg ZA WYSOKIE
· Prawdopodobieństwo stwierdzenia krwiaka u osób z niskiego ryzyka urazowego – 1/10.000
· Dren Jacksona – Pratta – zostawiany na kilka dni w przestrzeni podtwardówkowej po ewakuacji krwiaka,
· Ostre krwiaki – kraniotomia, przewlekłe – otwory trepanacyjne,
· CPP – cerebral perfusion pressure - >70 mmHg,
· Przy wzmożonym ICP – 20% mannitol 0,25-1,0 g/kg m.c co 2-6 godz.
· Pentobarbital w dużych dawkach – 5-20 mg/ kg m.c,
· Hipotermia,
· Zapotrzebowanie kaloryczne po urazie głowy wzrasta o 50-100%, zazwyczaj po 24-48 godz od urazu powinno się rozpocząć karmienie przez sondę,
· Zapobiegawcze podawanie heparyny można rozpocząć po 72 godz nawet u chorych z krwawieniem śródczaszkowym,
· POWIKŁANIA URAZÓW GŁOWY
· Przetoki płynowe – u 3% z zamkniętym urazem głowy, 5-10% ze złamaniem podstawy czaszki,
· Samoistne zamknięcie przetoki – po obniżeniu ciśnienia płynu à drenaż lędźwiowy,
· Gdy jest wyciek ale nie wiadomo gdzie à TK z podaniem metrizamidu,
· Przetoka szyjno – jamista à w 20% przypadków nie związana z urazem a pęknięciem tętniaka w tym odcinku,
· Pourazowa może powstać nawet po kilku dniach,
· Zakrzepica zatok żylnych: towarzyszy złamaniom podstawy czaszki – zakrzepica zatoki esowatej i poprzecznej,
· Wklinowanie pod sierp może spowodować ucisk tożstronnej t. przedniej mózgu przez sierp i t. tylnej mózgu przez namiot,
· Najczęściej po urazie dochodzi do uszkodzenia n.VII (0,3%-5%),
· Zakażenia – zewnątrztwardówkowe – wtórne do zakażeń skóry głowy oraz zapalenia szpiku, do zakażeń dochodzi nawet do kilku tygodniach po urazie,
· Pacjenci z pkt. 3-4 w skali GCS – 85% umiera lub pozostaje w stanie wegetatywnym, a ci, którzy mieli >12 pkt. umierało lub pozostało w stanie wedet. 5-10%
· 50% dorosłych i 60% dzieci po śpiączce trwającej 1 m-c odzyskuje świadomość w ciągu roku, w śpiączce nie urazowej – tylko 15%,
· Zespół pourazowy – ok. 40% po urazie głowy
· Częstość napadów padaczkowych po urazach – 2,5 – 40%, po stłuczeniu mózgu lub krwiaku – ryzyko 25%, po urazie drążącym – do 50%,
· Napady wczesne – u 3-6%, nie mają one wpływu na napady późne, zwiększają ryzyko wczesnych, częściej u dzieci,
· Wczesne napady drgawkowe oznaczają większe ryzyko późnych – jednak zastosowanie leków lub nie nie ma wpływu na późną padaczkę,
· Ryzyko późnej padaczki 5% po urazie zamkniętym, 30% po krwawieniu wewnątrzczaszkowym lub złamaniem z wgłobieniem, u 50% z napadami natychmiastowymi,
· Punch drunk – encefalopatia bokserska, dementia pugilistata,
· Drżenie, ataksja, objawy móżdżkowe, niekiedy otępienie.
URAZY RDZENIA KRĘGOWEGO
· najczęściej uszkodzeniu ulega odcinek C5, następnie C4 i C6, w odcinku Th i L – Th12, L1 i Th10,
· skutkiem odległym urazu rdzenia mogą być: pourazowe nerwiaki z uszkodzonych korzeni nerwowych, pourazowa syringomielia, zwężenie kanału kręgowego wtórne do przepuklin i przebudowy kostnej,
· skala oceny urazu rdzenia: kiedyś skala Frankla (1969 r.), ASIA (1997, ?),
· uszkodzenie stożka końcowego – nieotrzymanie stolca i moczu,
· w zespole centralnym rdzenia – zatrzymanie moczu (ale nie zawsze),
· poważnym, złym rokowniczo objawem jest brak powrotu jakiejkolwiek funkcji rdzenia w ciągu pierwszych 48 h po urazie,
· skuteczność metyloprednizolonu w urazach rdzenia (? – ostatnio coś wycofano się ponoć z tych korzyści), 21-aminosteryd, badane są gangliozydy,
· Solu-Medrol – 30 mg/kg m.c a następnie we wlewie 5,4 mg/kg/h przez 23 godz,
· Ale leczenie musi być włączone najpóźniej do 8 godz po urazie,
CHOROBY KRĄŻKÓW MIĘDZYKRĘGOWYCH I KORZENI NERWOWYCH
· w 1934 r. Mixter i Barr wykazali, że usuwane do tamtej pory zmiany z kanału kręgowego to krążki międzykręgowe (przepukliny),
· w odcinku szyjnym najczęściej zajęte są krążki od C5-C7,
· materiał z przepuklin piersiowych jest bardziej ziarnisty i żółty, etiologia dyskopatii piersiowej jest zgoła inna niż w C i L,
· ok. 10% przepuklin w odcinku L występuje bocznie w stosunku do kanału kręgowego i osłonki korzenia,
· chorzy z dyskopatią szyjną częściej przyjmują pozycję z ramieniem uniesionym i odwiedzionym poza głową, w przeciwieństwie do zespołów bólowych barku !!! + ból po przyśrodkowej części łopatki,
· uszkodzenia C8 i Th1 mogą czasem powodować częściowy z. Kornera,
· nadtwardówkowa lipomatoza – rzadka przyczyna bólów krzyża, powikłanie sterydoterapii,
·
cella150