HISTORIA CHOROBY
Dolegliwości głowne i przebieg choroby:
Pacjentka, lat 67, na emeryturze, przyjęta do szpitala 22.11.2010 z rozpoznaną łuszczycą zwykłą celem dalszego leczenia. Liczne bardzo drobne wykwity grudkowe zlewające się w większe ogniska. Zmiany rozsiane po całym ciele z zajęciem owłosionej skóry głowy, brwi, paznokci. Obecne obraczkowate ogniska z centralnymi przejaśnieniami w wyniku ustepowania zmian łuszczycowych, szczególnie nasilone na brzuchu i udach. W środkowej części twarzy umiejscowione liczne teleangiektazje, skóra zaczerwieniona.
Poczatek choroby w listopadzie 2009. Pierwsze objawy grudkowe pojawiły się na kończynach górnych, dolnych, plecach i twarzy. Następnie pojawiły się na brzuchu i klatce piersiowej. Pacjentka nie kojarzy objawów choroby z zadną sytuacją stresową lub infekcją. Leczona u dermatologa lekami doustnymi i maśćmi sterydowymi, nie przynoszącymi poprawy. Kierowana czterokrotnie na leczenie na Oddziale Dermatologicznym na ul. Raciborskiej.
Choroby towarzyszące:
Nadciśnienie tętnicze – diagnoza w 2008 r. Leczona u lekarza rodzinnego.
Cukrzyca – diagnoza w 2007 r.. Leczona u lekarza rodzinnego.
Zaćma – diagnoza w 2009. Operacja prawego oka 4. 11. 2010 r. Lewe oko z ograniczonym polem widzenia.
Choroby zakaźne: nie podaje
Choroba wrzodowa: nie podaje
Choroby przebyte:
Wypadek w wieku 13 lat. Pozostałością jest blizna na prawym podudziu.
Alergie: nie podaje
Używki: neguje
Leki:
Gliclada, Amlodipina, Apo-Rami, Hydrochlorotiazyd, Vasilip
Wywiad ginekologiczny:
Pierwsza miesiączka w wieku 14-15 lat. Menopauza w wieku 54-55 lat. Dwie ciąże zakończone naturalnym porodem dwójki zdrowych dzieci (syn lat 46, córka lat 41).
Wywiad rodzinny:
Brak chorób społecznych, genetycznych i nowotworowych w rodzinie. Nie podaje występowania rodzinnego łuszczycy.
Wywiad socjalno-ekonomiczny:
Pacjentka jest na emeryturze.
Wcześniejsza praca jako kasjerka.
Wdowa.
Mieszka samotnie w dwupokojowym mieszkaniu na 1 piętrze.
Warunki ekonomiczne średnie.
BADANIE INTERNISTYCZNE
Pacjentka przytomna, wypowiada się logicznie, dobrze pamięta fakty. Budowa ciała prawidłowa. Odżywienie nadmierne. Skóra o zabarwieniu czerwonym, sucha, łuszcząca się. Na prawym kolanie widoczna blizna pourazowa. Ujścia nerwu trójdzielnego niebolesne. Węzły chłonne niepowiększone. Spojówki wilgotne, ukrwione prawidłowo. Źrenice okrągłe, równe, reagujące na światło. Białkówki niezażółcone. Objawy: Graefego, Möbiusa, Stellwaga, Kochera ujemne. Ograniczenie pola widzenia oka lewego. Wyrostki sutkowate niebolesne. Tarczyca niepowiększona, niebolesna. Klatka piersiowa wysklepiona symetrycznie, ustawiona prawidłowo, prawidłowa ruchomość oddechowa. Odgłos opukowy klatki piersiowej jawny, symetryczny. Osłuchowo nad polami płucnymi na wdechu – szmer pęcherzykowy, symetryczny. Dodatkowych zjawisk osłuchowych nie stwierdza się. Osłuchowo czynność serca miarowa, o częstości ok. 90/min. Tony serca prawidłowo akcentowane, szmerów ani innych wrażeń dodatkowych nie stwierdza się. Napięcie powłok brzusznych prawidłowe. Obrony mięśniowej, objawu Blumberga nie stwierdza się. Wątroba niepowiększona. Objawy Chełmońskiego, Goldflamma nieobecne. Tętno dobrze wypełnione, miarowe. Tętno na tętnicy pachwinowej, podkolanowej, grzbietowej stopy – wyczuwalne.
STAN DERMATOLOGICZNY
Skóra różowa, zaczerwieniona, sucha, napięta. Zmiany grudkowe, wyraźnie odgraniczone od otaczającej skóry, zlewające się ze sobą, łuszczące, symetrycznie rozmieszczone na całym ciele z wyjątkiem podeszw i dłoni. Obecne obraczkowate ogniska z centralnymi przejaśnieniami w wyniku ustępowania zmian grudkowych, nasilone na udach i brzuchu. Grudki swędzące, piekące. Obecne łuski, ulegające złuszczaniu, nasilone na brzuch, udach, plecach. W środkowej części twarzy umiejscowione wykwity grudkowo oraz liczne teleangiektazje.
Przydatki skóry:
Włosy objęte procesem chorobowym, prawidłowej struktury, ulegające wypadaniu i przerzedzeniu.. Obfite łuski zlewne pokrywające ogniska na owłosionej skorze głowy. Lokalizacja procesu w małżowinach usznych.
Płytki paznokciowe zajęte przez proces chorobowy – paznokiec środkowego palca ręki prawej i lewej z obecnym objawem świecy stearynowej. Pozostałe płytki paznokciowe na dłoniach i stopach niezmienione, kształtu regularnego, nieco zażółcone, o gładkiej powierzchni.
Wały paznokciowe – prawidłowe.
Brwi objęte procesem chorobowym.
Rzęsy prawidłowe.
Śluzówki wilgotne, prawidłowo ukrwione. Język wilgotny, bez nalotów, prawidłowo ruchomy.
Na prawej piersi znamię barwnikowe.
Tkanka podskórna nadmiernie rozwinięta.
Węzły chłonne niebolesne, niepowiększone.
Owłosienie typu żeńskiego.
Obrzęk łydek i kostek.
PROPONOWANA DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
1) Łuszczyca zwykła
2) Wyprysk łojotokowy
3) Pytyriasis lichenoides chronica
4) Liszaj płaski
5) Grzybica skory gładkiej
6) Łupiez różowy Giberta
7) Odmiana łuszczycopodobna podostrego tocznia rumienowatego
ROZPOZNANIE
Łuszczyca zwykła (psoriasis vulgaris) – liczne zmiany grudkowe na całym ciele, łuszczące się i swędzące. Zajęcie owłosionej skóry głowy, rzęs i paznokci.
ZLECONE BADANIA
Zdjęcie rentgenowskie stóp w celu wykluczenia łuszczycy stawowej.
Biopsja skóry z miejsc zmienionych.
PROPONOWANE LECZENIE
Zewnętrzne
Maść złuszczająca, np. mocznikowa
Maść z kortykosteroidami
Leczenie zmian na owłosionej skórze głowy – maść z kwasem salicylowym (5 – 10 %) lub rozgrzana oliwa salicylowa (z 5 % kwasem salicylowym) i leki przeciwłuszczycowe, np. klobetazol
Ogólne
Fotochemoterapia – PUVA-bath
Połączenie fotechemoterapii z retinoidami – REPUVA
Retinoidy – Neotigason
W razie oporności na leczenie: Metotreksat, Cyklosporyna A.
catarzynka9