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(imię i nazwisko zgłaszającego) (miejscowość i data)
.........................................................................
(miejsce pracy)
(stanowisko służbowe)
1. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej:..................................................................................
2. Miejsce pracy:.........................................................................................................................
(zakład pracy, oddział, wydział)
3. Adres zamieszkania, numer telefonu:.....................................................................................
4. Data i godzina wypadku:.........................................................................................................
5. Miejsce wypadku:...................................................................................................................
6. Skutki wypadku:.....................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..................................................................................................................................................
7. Świadkowie wypadku (imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu):
a) ........................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................,
b) ......................................................................................................................................................................................................................................................................................
8. Zwięzły opis wypadku:
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(podpis osoby zgłaszającej wypadek)
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Szkolenia bhp w firmieã
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