..................................... , dnia ..................... r.
URZĄD DOZORU TECHNICZNEGO
............................................................ ODDZIAŁ W ........................................
(pieczęć zakładu)
................................................................
WNIOSEK
1. Nazwa i adres eksploatującego .................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Adres do korespondencji .......................................................................................................................................
Telefon: ............................................... fax: ............................................. e-mail: .................................................
NIP eksploatującego .......................................
2. Przedstawiciel zakładu upoważniony do kontaktowania się z Oddziałem UDT:
................................................................................... stanowisko ..................................................................................
Telefon: ............................................... fax: ............................................. e-mail: .......................................................
3. Zgłaszane urządzenia:
Lp.
Rodzaj urządzenia
Typ
Nazwa wytwórcy
Udźwig
Numer
fabryczny
Rok
produkcji
Uwagi
...
jmichno0