artykul_rozpoznawanie_specyficznych_trudnosci_w_uczeniu.pdf

PRACA POGLĄDOWA

ISSN 1643–0956

Wiktor Dróżdż 1 , Beata Dróżdż 2

1 Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej w Bydgoszczy

2 Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna nr 2 w Bydgoszczy

Rozpoznawanie specyficznych trudności

w uczeniu

Recognition of specific learning difficulties

STRESZCZENIE

W artykule przedstawiono obecnie obowiązujące kry-

teria rozpoznawania specyficznych trudności w ucze-

niu według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfi-

kacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizji Dzie-

siątej (ICD-10). Zwrócono również uwagę na współ-

udział lekarzy w rozpoznawaniu tych trudności.

styczne. Jednak z drugiej strony powinno się podej-

mować wysiłki, by dzieci z takimi trudnościami mo-

gły uzyskiwać adekwatną pomoc odpowiednio wcze-

śnie [1].

Trudności w uczeniu stanowią odrębną kate-

gorię diagnostyczną w ramach Międzynarodowej

Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, re-

wizja 10 (ICD-10, International Statistical Classifica-

tion of Diseases and Related Health Problems, tenth

revision ) [2]. Określono je mianem specyficznych za-

burzeń rozwoju umiejętności szkolnych i są kodo-

wane jako F81. W ramach tej kategorii wyróżniono:

specyficzne zaburzenia czytania (F81.0), specyficz-

ne zaburzenie analizy dźwiękowo-literowej (F81.1),

specyficzne zaburzenie umiejętności arytmetycznych

(F81.2), mieszane zaburzenia umiejętności szkolnych

(F81.3) oraz inne zaburzenia rozwojowe umiejętno-

ści szkolnych (F81.8).

Mimo znacznego rozpowszechnienia tych za-

burzeń wśród dzieci, a także mimo faktu, że zabu-

rzenia te wiążą się z istotnymi problemami z funk-

cjonowaniem — zagadnień specyficznych trudności

w uczeniu nie omówiono w najnowszym podręczni-

ku psychiatrii klinicznej. Między innymi z tych powo-

dów autorzy niniejszej pracy podejmują próbę przy-

bliżenia tej tematyki.

Etiologia tych zaburzeń jest nieznana, jednak

uważa się, że w ich powstawaniu uczestniczą czyn-

niki biologiczne i niebiologiczne (np. brak możliwo-

ści uczenia czy nieadekwatność procesu nauczania).

Zaburzenia uczenia zwykle powodują wieloletnie

problemy, czyli ich przejawy można stwierdzić

w okresie dojrzewania i u osób dorosłych [2–4].

Wspólną cechą tych problemów zdrowotnych

jest występowanie zaburzeń w nabywaniu umiejęt-

ności szkolnych od najwcześniejszych stadiów roz-

woju. Zaburzenia te nie wynikają z braku możliwo-

Słowa kluczowe: trudności w uczeniu, ICD-10

ABSTRACT

The paper describes the current diagnostic criteria

of specific learning difficulties according to the In-

ternational Statistical Classification of Diseases and

Related Health Problems, tenth revision (ICD-10). The

role of physicians in recognizing these difficulties

was underlined.

Key words: learning difficulties, ICD-10

Do najbardziej rozpowszechnionych wśród

dzieci przewlekłych problemów zdrowotnych należą:

zespoły nadpobudliwości ruchowej i zaburzeń uwa-

gi, zaburzenia uczenia i astma oskrzelowa. Powszech-

nie uważa się, że trudności w uczeniu są dla lekarzy

pediatrów najtrudniejsze do rozpoznania. Nie istnieją

proste, praktyczne wskazówki czy algorytmy diagno-

Adres do korespondencji:

dr med. Wiktor Dróżdż

Katedra i Klinika Psychiatrii AM

ul. Kurpińskiego 19, 85–096 Bydgoszcz

tel. (052) 585 40 39, faks (052) 585 37 66

e-mail: kikpsych@amb.bydgoszcz.pl

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003; 3 (4): 165–168

www.psychiatria.med.pl

165

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 4

ści uczenia się ani też nie są bezpośrednim wynikiem

urazów mózgu lub chorób czy deficytów percepcyj-

nych, mogą natomiast współistnieć z nimi, a także

z innymi zespołami klinicznymi (takimi jak zaburze-

nia uwagi czy zaburzenia zachowania). Są najpraw-

dopodobniej skutkiem nieprawidłowego przebiegu

procesów poznawczych i wynikają z pewnego ro-

dzaju dysfunkcji biologicznych. Występują częściej

u chłopców niż u dziewcząt lub też są częściej roz-

poznawane u płci męskiej. Istotnym kryterium dia-

gnostycznym jest obecność którejś z form tych za-

burzeń już we wczesnym okresie szkolnym [2, 5].

Objawy trudności w uczeniu ujawniają się za-

zwyczaj w pierwszych latach nauki szkolnej [6]. Wcze-

sne rozpoznanie trudności w uczeniu ma często klu-

czowe znaczenie dla możliwości zastosowania od-

powiednich programów terapeutycznych, a także dla

zmniejszenia urazów psychicznych, które mogą wy-

nikać z niezrozumienia problemu przez opiekunów

i otoczenie dziecka [4, 6]. Ważną rolę w tym zakre-

sie mogą odgrywać lekarze zajmujący się dziećmi.

W trakcie wizyt u lekarza u pacjentów ujaw-

niają się niekiedy problemy związane z trudnościa-

mi w uczeniu. Wprawdzie lekarze nie są w stanie

precyzyjnie stawiać rozpoznania trudności w ucze-

niu, jednak mogą — dzięki posiadanej wiedzy w tym

zakresie — znacząco wspomóc postawienie odpo-

wiedniej diagnozy, a także ułatwić skierowanie dziec-

ka do specjalistycznej placówki (zwykle poradni psy-

chologiczno-pedagogicznej). Natomiast po ustaleniu

rozpoznania trudności w uczeniu, jeśli mają stały

kontakt z rodziną dziecka, mogą nakłaniać do sto-

sowania zaleconych ćwiczeń i metod terapii. W ten

sposób mogą spełniać istotną rolę w dbaniu o pra-

widłowy rozwój dziecka z trudnościami w uczeniu.

W tabeli 1 przedstawiono kryteria diagnostycz-

ne dla specyficznych zaburzeń rozwoju umiejętno-

ści szkolnych według ICD-10 [2].

Autorzy ICD-10 podkreślają pięć trudności wy-

łaniających się w związku z diagnozowaniem specy-

ficznych zaburzeń rozwoju umiejętności szkolnych.

1. Należy odróżnić te zaburzenia od jeszcze prawidło-

wych wariantów rozwoju umiejętności szkolnych.

2. Należy uwzględniać dynamikę zaburzeń i ich zna-

czenie w poszczególnych fazach rozwoju.

3. Należy uwzględniać fakt, że umiejętności szkol-

ne są zdobywane w ramach aktywnego procesu

uczenia i nie są prostą pochodną biologicznego

dojrzewania. W dużej mierze zależą od warun-

ków rodzinnych i szkolnych.

4. W wypadku indywidualnego badania na ogół nie

ma możliwości określenia, jakie procesy poznaw-

cze spowodowały istniejące trudności, a jakie dys-

funkcje poznawcze są skutkiem tych perturbacji.

5. Podział specyficznych zaburzeń rozwoju umiejęt-

ności szkolnych nadal budzi kontrowersje (ICD-10).

Specyficzne zaburzenia czytania

— dysleksja rozwojowa (F81.0)

Dysleksja rozwojowa polega na występowaniu

specyficznego i znaczącego upośledzenia umiejęt-

ności czytania, za które nie są wyłącznie odpowie-

dzialne czynniki takie jak: wiek umysłowy dziecka,

problemy ostrości wzroku lub nieadekwatny proces

nauczania. Zaburzenie to może dotyczyć: zdolności

rozumienia czytanego tekstu, zdolności rozpozna-

wania czytanych słów, wykonania zadań wymaga-

jących czytania. Trudności w analizie dźwiękowo-

-literowej zwykle się utrzymują mimo poprawy w za-

kresie umiejętności czytania.

Często w wywiadzie obecne są dane o zabu-

rzeniach rozwoju języka lub mowy albo trudnościach

w przetwarzaniu informacji słuchowych, różnicowa-

niu dźwięków mowy, przetwarzaniu informacji wzro-

kowych i innych nieprawidłowości. Częste są zabu-

rzenia uwagi, połączone z nadruchliwością.

Zaburzenia występujące w okresie późnego dzie-

ciństwa często objawiają się komplikacjami w życiu

dorosłym, gdzie zaburzenia pisania są głębsze niż de-

ficyty czytania. Uszkodzenia analizy fonologicznej są

prawdopodobnie odpowiedzialne za trudności w ana-

lizie dźwiękowo-literowej i objawiają się pod postacią

trudności w czytaniu. Popełniane błędy ortograficzne

często nie zachowują poprawności fonetycznej.

Do częstych komplikacji należą opuszczanie

szkoły oraz problemy z przystosowaniem społecz-

nym, zwłaszcza w późniejszych latach szkoły pod-

stawowej i w szkole średniej.

Wskazówki diagnostyczne

Poziom umiejętności czytania jest znacząco niż-

szy od oczekiwanego przy uwzględnieniu wieku,

ogólnej inteligencji i zaawansowania w nauce.

W początkowym okresie nauki alfabetu mogą poja-

wiać się problemy w recytowaniu alfabetu, poda-

waniu poprawnych nazw liter, nadawaniu słowom

prostego rytmu i analizowaniu czy kategoryzowa-

niu dźwięków. W późniejszej fazie mogą pojawiać

się błędy w trakcie głośnego czytania:

— opuszczenia, zastępowanie jednych wyrazów in-

nymi, zniekształcenia albo dodawanie wyrazów

— lub całych ich części;

— wolne tempo czytania;

— opóźnione rozpoczynanie czytania, długie waha-

nia, gubienie miejsca czytania w tekście, nieod-

powiednie frazowanie;

— przestawianie słów w zdaniach i literach.

166

www.psychiatria.med.pl

Wiktor Dróżdż, Beata Dróżdż, Rozpoznawanie specyficznych trudności w uczeniu

Tabela 1. Kryteria rozpoznania specyficznych zaburzeń rozwoju umiejętności szkolnych (F81) według ICD-10

Table 1. The ICD-10 diagnostic criteria of specific learning difficulties

1. Występowanie istotnych klinicznie trudności szkolnych

— obecność jakościowych nieprawidłowości, niebędących wariantem prawidłowego rozwoju, czyli zaburzeń umiejętności

szkolnych związanych z wewnętrznymi czynnikami rozwoju dziecka

— obecność objawów zwiastunowych — w wywiadzie opóźnienia lub odchylenia rozwojowe w wieku przedszkolnym doty-

czące mowy lub języka

— ewentualna obecność problemów towarzyszących — zaburzeń uwagi, nadpobudliwości ruchowej, zaburzeń emocjonal-

nych lub zaburzeń zachowania

— zaburzenia nie ustępują łatwo i szybko przy większej pomocy w domu i szkole

2. Przyczyn trudności nie wyjaśnia wyłącznie obecność upośledzenia umysłowego lub obniżenia sprawności intelektualnej mniej-

szego stopnia. Niezbędne jest wykonanie wystandaryzowanych testów osiągnięć szkolnych oraz oznaczenie ilorazu inteligen-

cji dziecka, dzięki czemu można określić, czy jego osiągnięcia szkolne są wyraźnie niższe od oczekiwanych u dziecka o tym sa-

mym wieku umysłowym

3. Trudności mają charakter rozwojowy, to znaczy były obecne już w pierwszych latach nauki szkolnej, a nie pojawiły się w później-

szych etapach edukacji. Wywiad na temat postępów dziecka w nauce szkolnej powinien dostarczać dowodów w tym zakresie

4. Nie istnieją czynniki zewnętrzne, które mogłyby stanowić wystarczające wyjaśnienie trudności szkolnych dziecka. Na przykład

złe wyniki szkolne nie mogą wynikać z przedłużającej się nieobecności w szkole bez możliwości uczenia się w domu ani z nie-

właściwego procesu edukacji

5. Zaburzenia te nie mogą wynikać bezpośrednio z nieskorygowanych zaburzeń wzroku lub słuchu

6. Uwaga dodatkowa:

— należy uwzględniać i osobno kodować wszelkie współistniejące zaburzenia neurologiczne, np. porażenie mózgowe

Mogą też występować trudności z rozumieniem

czytanego tekstu:

— niezdolność do przypominania sobie przeczyta-

nych faktów;

— niezdolność do wyciągania wniosków z przeczy-

tanego tekstu;

— posługiwanie się raczej ogólną wiedzą niż infor-

macjami z przeczytanego tekstu.

rzenia umiejętności arytmetycznych nie powinny

wynikać z niewłaściwego nauczania lub być prostą

pochodną defektów wzroku, słuchu lub funkcji neu-

rologicznych albo zaburzeń neurologicznych czy psy-

chicznych. Zaburzenia umiejętności arytmetycznych

mogą się przejawiać jako niezdolność do rozumie-

nia pojęć leżących u podstaw operacji matematycz-

nych, brak rozumienia terminów i znaków matema-

tycznych, niezdolność do rozpoznawania symboli

liczbowych, niewykonywanie standardowych dzia-

łań arytmetycznych, niezrozumienie, które liczby są

istotne dla dokonywanych operacji arytmetycznych.

Zaburzone może być porządkowanie cyfr, umiesz-

czanie symboli podczas rachunków, umieszczanie

przecinka dziesiętnego. Występuje niemożność do-

brego opanowania tabliczki mnożenia.

Zaburzeń umiejętności arytmetycznych dotych-

czas dobrze nie poznano. Wydaje się jednak, że

w przeciwieństwie do zaburzeń czytania i pisania,

umiejętności werbalne i słuchowo-percepcyjne nie

są zakłócone, natomiast zaburzone są umiejętności

wizualno-przestrzenne i wizualno-percepcyjne. U nie-

których dzieci stwierdza się problemy społeczno-

-emocjonalne i problemy z zachowaniem, częste są

również trudności w interakcjach społecznych.

Specyficzne zaburzenie analizy

dźwiękowo-literowej (F81.1)

Zaburzenie to polega na występowaniu specy-

ficznych i znaczących zaburzeń rozwoju umiejętności

analizowania dźwięków i liter (przy braku w wywia-

dzie specyficznych zaburzeń czytania), które nie wyni-

kają z wczesnego wieku umysłowego, zaburzeń ostro-

ści wzroku czy nieadekwatnego procesu nauczania.

Umiejętności w zakresie czytania (zarówno dokład-

ność, jak i rozumienie tekstu) mieszczą się w normie,

natomiast zaburzona jest zdolność prawidłowego li-

terowania słów oraz ich pisania. Popełniane błędy or-

tograficzne zwykle zachowują poprawność fonetyczną.

Specyficzne zaburzenie umiejętności

arytmetycznych (F81.2)

Deficyt dotyczy raczej opanowania podstaw li-

czenia (dodawania, odejmowania, mnożenia, dzie-

lenia) niż abstrakcyjnych umiejętności matematycz-

nych (takich jak algebra, trygonometria, geometria).

Umiejętności czytania i pisania powinny odpowia-

dać normie dla wieku umysłowego dziecka. Zabu-

Mieszane zaburzenia umiejętności

szkolnych (F81.3)

Kategorię tę stosuje się w przypadku jedno-

czesnego występowania zaburzeń umiejętności

arytmetycznych, a także umiejętności czytania oraz

pisania.

www.psychiatria.med.pl

167

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 4

Tabela 2. Pytania przesiewowe o trudności w uczeniu dla rodziców dzieci w wieku szkolnym, według Stein i wsp.,

2001 (zmodyfikowane)*

Table 2. Screening questions to parents of school-age children concerning learning difficulties, Stein et al., 2001

(modified)*

Jak dziecko radzi sobie z nauką w szkole?

Jak wyglądają osiągnięcia dziecka w zakresie:

— czytania

— głoskowania (fragmentowania słowa na tworzące je głoski)

— pisania (interpunkcja/czytelność pisma)

— poprawnego formułowania myśli na piśmie

— matematyki

(Jeśli dziecko ma problemy z którąś z tych umiejętności, proszę opisać, na czym one polegają?)

Jak dziecko radzi sobie ze zrozumieniem tego, co czyta?

Jak dziecko radzi sobie z rozumieniem i wykonywaniem poleceń?

*Każdą z umiejętności powinno się ocenić na następujących poziomach:

1. Ponadprzeciętnie

2. Przeciętnie

3. Poniżej przeciętnej

4. Bardzo słabo

Pytanie dodatkowe:

Czy dziecko często stosuje w swoich wypowiedziach przerywniki typu „yyyy” albo potrzebuje dość dużo czasu na udzielenie

odpowiedzi?

Inne zaburzenia rozwojowe

umiejętności szkolnych (F81.8)

W tej kategorii umieszcza się przede wszyst-

kim zaburzenia rozwoju umiejętności wyrażania myśli

i emocji w formie pisemnej ( expressive writing ).

Jak wynika z przedstawionych kryteriów dia-

gnostycznych specyficznych trudności w uczeniu, rola

lekarza pierwszego kontaktu polega na wykluczeniu

u dziecka obecności znaczących deficytów słuchu lub

wzroku. W przypadku wątpliwości lekarz powinien

skoordynować przeprowadzenie specjalistycznej dia-

gnostyki w tym zakresie. Takie postępowanie jest

ważnym ogniwem działań prowadzących do ustale-

nia podłoża trudności w uczeniu.

Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności

szkolnych można właściwie rozpoznawać w pierw-

szych latach nauki szkolnej. Obecność wyraźnych

problemów z uczeniem w tym okresie życia jest jedną

z najważniejszych przesłanek diagnostycznych. Na-

leży przy tym zdawać sobie sprawę z możliwości

występowania w wywiadzie objawów zwiastuno-

wych, a także czynników ryzyka pojawienia się trud-

ności w uczeniu [7]. Przesłanki te mogą ułatwiać

różnicowanie specyficznych trudności w uczeniu od

innego rodzaju problemów.

Szczególne znaczenie w trakcie rutynowych

wizyt ma regularne zadawanie rodzicom pytań

o postępy dziecka w nauce szkolnej. Co więcej, le-

karz powinien zachęcać rodziców do nieco szerszych

wypowiedzi na temat ewentualnych trudności

w uczeniu oraz ich przejawów [1].

Ponadto, w procesie rozpoznawania pomocne

mogą się okazać opracowane przez lekarzy pedia-

trów pytania przesiewowe o występowanie trudno-

ści z uczeniem. Są one stosunkowo proste, a odpo-

wiedzi są niezbyt czasochłonne [1]. Przedstawiono

je w tabeli 2.

Im więcej w odpowiedziach na powyższe pyta-

nia pojawia się ocen niższych od przeciętnej, tym

większe jest prawdopodobieństwo istnienia specy-

ficznych trudności w uczeniu i tym większa zasad-

ność kierowania dziecka na specjalistyczną diagno-

stykę do poradni psychologiczno-pedagogicznej.

PIŚMIENNICTWO

1. Stein M.T., Zentall S., Shaywitz S.E., Shaywitz B.A. A school-aged

child with delayed reading skills. Pediatrics 2001; 107: 916–920.

2. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania

w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwer-

syteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Instytut Psychia-

trii i Neurologii, Kraków–Warszawa 1997.

3. Shaywitz S.E., Fletcher J.M., Holahan J.M., Shneider A.E. i wsp.

Persistence of dyslexia: the Connecticut longitudinal study at

adolescence. Pediatrics 1999; 104: 1351–1359.

4. McNulty M.A. Dyslexia and the life course. J. Learn. Disabil.

2003; 36: 363–381.

5. Spagna M.E., Cantwell D.P., Baker L. Reading Disorder.

W: Sadock B.J., Sadock V.A. (red.). Kaplan and Sadock’s Com-

prehensive Textbook of Psychiatry. Lippincott Williams and Wil-

kins, Philadelphia 2000: 2614–2620.

6. Shaywitz S.E. Current concepts: dyslexia. NEJM 1998; 338:

307–312.

7. Dróżdż B., Dróżdż W. Dysleksja rozwojowa — współczesne kon-

cepcje patogenezy, diagnostyki i terapii. Psychiatria w Praktyce

Ogólnolekarskiej 2003; 4: 177–184.

168

www.psychiatria.med.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: