Borderline - Cierpiakowska.doc

Autor: Ewa Cz.       Kontakt:  jamewa9@wp.pl

Zaburzenie osobowości borderline – Lidia Cierpiałkowska

1. Wprowadzenie – ewolucja poglądów

1)      Początkowo zaburzenia o objawach charakterystycznych dla nerwicy i psychozy nazywano: Ukrytą schizofrenią, pseudoneurotyczną schizofrenią, schizofrenią ambulatoryjna albo charakterem psychotycznym.

2)      Stern – pod koniec lat trzydziestych wprowadził pojęcie zaburzenia borderline.

3)      Kernberg - nazywał tą formę zaburzeń początkowo statusem charakteru, potem trwałą organizacją struktury osobowości.

4)      Zetzel - odróżnia stany borderline od organizacji osobowości borderline.

5)      DSM III (1980) – stany borderline to odrębna forma patologii

6)      Gunderson wymienia 4 zjawiska kliniczne występujące u pacjentów z osobowością borderline:

·         Przeciętne lub wysokie wyniki w strukturalizowanych testach psychologicznych, a w niestrukturalizowanych niskie, wskazujące na dysfunkcjonalne myślenie

·         Psychoanaliza okazuje się wobec nich nieskuteczna i sprawia, że muszą zostać poddani hospitalizacji

·         Ich funkcjonowanie się pogarsza pod wpływem terapii wspierających w warunkach ambulatoryjnych

·         Wzbudzają silne negatywne uczucia u terapeutów i personelu medycznego

7)      Uznano, że ta grupa pacjentów nie powinna podlegać oddziaływaniom klasycznej psychoanalizy baz spełnienia dodatkowych warunków.

2. Zaburzenie borderline w modelach medycznych - DSM-IV i ICD-10

W klasyfikacji DSM-IV zaburzenia osobowości mieszczą się na Osi II, w 3 wiązkach, zaburzenie osobowości borderline mieści się w wiązce B.

Zaburzenie osobowości borderline to według DSM-IV uogólniony wzorzec relacji interpersonalnych, wyobrażeń o sobie, uczuć współwystępujących z wyraźną impulsywnością, która pojawia się u jednostki w różnych kontekstach od okresu wczesnej dorosłości, Spełniający przynajmniej 5 kryteriów:

1.)    Podejmowanie nieustannych wysiłków na rzecz uniknięcia prawdziwego lub wyobrażonego opuszczenia(nie należy włączać prób samobójczych i samouszkodzeń)

2.)    Niestabilne i intensywne wzorce relacji interpersonalnych, charakteryzujące się oscylowaniem od skrajnej idealizacji do skrajnej dewaluacji

3.)    Zaburzenia tożsamości: uporczywie utrzymujące się, zniekształcone i niestabilne poczucie ”ja” i obrazu „ja”

4.)    Impulsywność przejawiająca się przynajmniej w dwoch potencjalnie autodestrukcyjnych obszarach: Wydawanie pieniędzy, seks, nadużywanie substancji psychoaktywnych, kradzieże w sklepach, obżarstwo, podejmowanie ryzykownych zachowań (nie należy włączać zachowań wskazanych w kryterium 5)

5.)    Zachowania autodestrukcyjne: grożenie samobójstwem lub okaleczeniem się, próby samobójcze, samookaleczenia

6.)    Niestabilność emocjonalna z powodu reaktywności emocjonalnej(np. epizody dysforii, tendencje do irytacji i lęku trwające kilka godzin ale nie więcej niż kilka dni)

7.)    Chroniczne poczucie pustki

8.)    Nieadekwatna do sytuacji, intensywna złość lub wyraźne trudności z kontrolowaniem złości (np. częste okazywanie rozdrażnienia, stałe uczucie złości, powtarzające się fizyczne bójki)

9.)    Przejściowe, związane ze stresem, poważne zaburzenia dysocjacyjne lub paranoidalne

Cierpiałkowska dodaje jeszcze tzw. „rzucanie sobie kłód pod nogi”

3. Epidemiologia

·         Osoby z BPD to około 2% populacji z czego 10% leczy się ambulatoryjnie, 20% w szpitalach.

·         30-60% pacjentów leczonych z powodu zaburzeń osobowości to pacjenci z BPD.

·         Obecnie stawia się więcej rozpoznań tego zaburzenia ze względu na modę i w sytuacjach współwystępowania z innymi zaburzeniami.

4. Psychologiczne koncepcje wyjaśniające genezę i patomechanizm zaburzeń borderline.

Główne koncepcje psychologiczne zajmujące się problemem zaburzeń z pogranicza:

·         Teoria relacji z obiektem

·         Psychologia self

·         Koncepcje behawioralno poznawcze

·         Koncepcje biospołeczne

4.1. Współczesne koncepcje psychoanalityczne

·         Freud rozróżniał nerwicę opartą na przeniesieniu i nerwicę nieopartą na przeniesieniu. Do tej drugiej grupy możemy zaliczyć zaburzenia z pogranicza i psychozy, wobec których psychoanaliza była nieskuteczna

·         Obecnie istnieją 2 obszary badań nad BPD – na poziomie deskryptywnym i na poziomie patomechanizmu

·         Odzwierciedlają to 2 modele zaburzeń z pogranicza: Model konfliktu i deficytu.

Modele opisowe w psychoanalizie

·         Grinker wyodrębnił 4 cechy ludzi z BPD, na podstawie których podzielono zaburzenia borderline na 4 grupy uszeregowane na kontinuum od nerwic do psychoz. (złość, defekt w kontaktach interpersonalnych, brak spójności self i depresja)

·         Gunderson zaproponował aktualną wersją symptomów zaburzeń z pogranicza (w skrócie: niskie osiągnięcia, impulsywność, próby samobójcze, epizody psychotyczne, dobra socjalizacja połączona z nieznoszeniem samotności, zaburzone związki intymne)

Model konfliktu i deficytu

Model konfliktu- BPD to intrapsychiczna struktura obronna, która powstaje w okresie dzieciństwa i związana jest z wadliwą integracją popędów, afektów i relacji z obiektem

Model deficytu- BPD to odzwierciedlenie niepowodzeń rozwojowych, w wyniku których dochodzi do defektów self

Model konfliktu

Przedstawiciele: Kernberg, Masterson, Rinsey

Koncepcja Kernberga:

·         Fundamentalną rolę w kształtowaniu się struktury psychicznej(id, ego, superego) odgrywa rozwój internalizacji w formie introjekcji, identyfikacji i tożsamości Ego-self w relacjach z obiektem

·         Proces ten przebiega w 5 fazach:

1.)    Normalny autyzm (0-1 miesiąc)

Dziecko nie różnicuje siebie od otoczenia, a odbierane ślady pamięciowe zdarzeń gratyfikujących lub frustrujących są podstawą budowania reprezentacji self-obiekt.

2.)    Normalna symbioza (2 do 6-8 miesięcy)

Ukształtowanie diad self-obiekt wokół pozytywnych i negatywnych relacji z matką. Oddzielenie reprezentacji libidynalnych od agresywnych.

3.)    Różnicowanie reprezentacji self od obiektu (6-8 do 36 miesięcy)

Powinna nastąpić integracja  libidynalnych i agresywnych reprezentacji self i obiektu, rozszczepienie powinno przejść w wyparcie i inne mechanizmy obronne. Jeżeli jednak w dziecku będzie dużo agresji (z przyczyn konstytucjonalnych lub środowiskowych) to proces ten nie nastąpi.

4.)    Integracja  self i obiektu i różnicowanie ego superego (3-7 lat)

Konsolidacja dobrych i złych reprezentacji self. Dobra i zła matka to ta sama osoba – utrata całkowicie dobrego obiektu. Pojawia się poczucie winy.

5.)    Integracja struktur psychicznych ego i superego

·         Organizacja osobowości borderline powstaje przez konflikt intrapsychiczny i fiksację na 3 fazie. (=Mahler -faza powtórnego zbliżania)

·         Konflikt nasila się z powodu konstytucjonalnego wyższego poziomu agresji u dziecka i rzeczywistych frustracji ze strony matki.

·         Dziecko odczuwa złość złego obiektu jako swoją i matki, co powoduje lęk przed unicestwieniem ze strony matki i przed utratą miłości.

·         Nasilenie konfliktu i związanego z nim lęku powoduje oddzielenie reprezentacji libidynalnie obsadzonych self i obiektu od reprezentacji agresywnie obsadzonych, żeby zapobiec zniszczeniu tych pierwszych i utrzymać dalszą relacją z matką.

Kernberg wyróżnia 3  organizacje osobowości ze względu na rodzaj mechanizmów obronnych:

·         Psychotyczna – prymitywna dysocjacja, (fiksacja na 1 lub 2 fazie)

·         Z pogranicza – rozszczepienie (fiksacja na 3 fazie)

·         Neurotyczna – wyparcie, (osiągnięcie 5 fazy)

Kernberg rozróżnia 3 poziomy organizacji patologii charakteru: wyższy, pośredni i niższy. Wskazują one na stopień zahamowania rozwoju aparatu psychicznego w sferach:

·         Zinternalizowanych relacji z obiektem

·         Operacji obronnych ego i superego

·         Libidynalnych i agresywnych pochodnych popędu

Wyższy poziom organizacji charakteru

·         W skrócie: problemy głównie z poziomu edypalnego

·         Występuje u charakterów: histerycznych, obsesyjno-kompulsywnych i depresyjnych.

Średni poziom organizacji osobowości

·         W skrócie: przewaga problemów z fazy oralnej (regresja do pregenitalnych punktów fiksacji)

·         Występuje u charakterów: oralnych, szczególnie pasywno-agresywnych, osobowości sadomasochistycznej, bardziej zintegrowanych osobowości infantylnych oraz w niektórych dewiacjach seksualnych

Niski poziom organizacji patologii charakteru

·         Kontaminacja pregenitalnych i genitalnych dążeń, a edypalne konflikty są blisko związane z pregenitalnymi sadystycznymi i masochistycznymi pochodnymi potrzeb(poziom analny)

·         Występuje u: osobowości narcystycznej, antysocjalnej, „chaotycznej”, „osobowości nieadekwatnej”,  oraz u osób z dewiacjami seksualnymi, uzależnionych od alkoholu lub narkotyków i autodestrukcyjnych.

·         W prepsychotycznej strukturze osobowości, w osobowości hipomaniakalnej, paranoidalnej i schizoidalnej, borderline i psychotycznej.

·         W zaburzeniach osobowości: schizoidalnym, cyklotymicznym, histrionicznym, narcystycznym, sadomasochistycznym, borderline,  paranoidalnym i antyspołecznym.

Na podstawie tej koncepcji Kernberg opracował terapię opartą na przeniesieniu, którą można stosować wobec wszystkich pacjentów o osobowości zdeterminowanej rozszczepieniem a nie tylko zaburzeń z pogranicza.

Model deficytu

Zakłada istnienie niedostatków w strukturze osobowości takich jak:

·         Uszkodzenia funkcji ego

·         Defekt struktury self

·         Brak stałości obiektu

·         Dyfuzji tożsamości

·         Rozszczepienia

·         Brak zdolności do emocjonalnego wiązania się z obiektem

W przeciwieństwie do modelu konfliktu osobowość borderline nie jest tu zdeterminowana rozszczepieniem, bo nie ma uwewnętrznionego dobrego obiektu. Z tego powodu przeżywa silne lęki przed unicestwieniem i porzuceniem i to jest tu ważniejsze. Bo z tego powodu osoba z BPD ma duże problemy w kontaktach i interpersonalnych co powoduje lęk i osamotnienie.  Obniża to i tak niski poziom spójności self, co prowadzi do fragmentaryzacji (=rozwalenia) w zakresie poczucia i obrazu „ja”.

Model ten jest wykorzystywany do tworzenia ogólnych zasad terapii osób z borderline, m.in. wzmacnianiu siły ego, spójności self i poczucia bezpieczeństwa.

4.2. Koncepcje poznawczo-behawioralne wzorców zachowania borderline

·         Według tych koncepcji każde zaburzenie osobowości charakteryzuje się zespołem nadmiernie rozwiniętych wzorców zachowania i zespołem wzorców niedostatecznie rozwiniętych.

·         Występują tu też fałszywe przekonania o sobie i świecie wiążące się z negatywnymi emocjami.

·         Zaburzenia borderline są spowodowane niepełnowartościowością OUN + nieadekwatnymi oddziaływaniami środowiska, podtrzymywane neurotycznymi mechanizmami: samoponiżania i karania, potępiania innych oraz potępiania rzeczy i świata za trudne warunki życia.

·         Ujawniają się w społeczności kiedy zauważają, że coś z nimi nie tak i próbują to ukryć.

Psychoewolucyjna Koncepcja Becka

·         Osobowość to wg. niego zbiór strategii służących łagodzeniu konfliktu pomiędzy dążeniem do przeżycia i prokreacji a wymaganiami otoczenia.

·         Każde zaburzenie osobowości, w tym BPD tłumaczy indywidualnie odziedziczonymi i ukształtowanymi strategiami a szybko zmieniającymi się współcześnie warunkami życia.

·         Same zaburzenia borderline Beck tłumaczy biologiczną predyspozycją jednostki do niskiej tolerancji na stres oraz dysfunkcjonalnymi przekonaniami, zniekształceniem poznawczym i historią uczenia się wzmocnień.

·         Terapie krótkoterminowe wypływające z tej teorii okazały się mało skuteczne wobec osób z zaburzeniami z pogranicza. (terapia skoncentrowana na rozwiązywaniu problemów, trening radzenia sobie ze stresem, trening umiejętności społecznych)

4.3. Biospołeczne koncepcje zaburzeń osobowości borderline

W tym podejściu nad problemem BPD pracują 2 zespoły: T. Millona i M.Linnehan.

4.3.1. Biospołeczny model M.Linehan

·         Zakłada wrodzone oraz społeczne przyczyny borderline, które ujawniają się w postaci specyficznych wzorców zachowania

·         Wyróżnia 3 dymensje tych wzorców:

a)      Emocjonalna podatność na zranienie – unieważnianie afektu

b)      Aktywna pasywność – pozorna kompetencja

c)       Nieustający kryzys – powstrzymywanie żałoby

·         Lewa strona dymensji jest spowodowana dysfunkcją układu nerwowego w zakresie regulacji emocjonalnej

·         Prawa: wczesnodziecięcymi i aktualnymi oddziaływaniami środowiska.

·         Później uważa za pierwotną przyczynę BPD zaburzenia regulacji emocji i nieprzystosowawcze próby poradzenia sobie z tym przez jednostkę, dużą wrodzoną podatność i „środowisko unieważniające”.

Emocjonalna podatność na zranienie - unieważnianie afektu

a)      Podatność na zranienie - to zaburzenie regulacji emocji spowodowane niższym progiem wrażliwości na bodźce, szybszą i intensywniejszą reakcją na nie i wydłużonym czasem powrotu do równowagi po wystąpieniu pobudzenia. Osoby z borderline radzą sobie z tym przez oscylacje pomiędzy:

·         Unikaniem bodźców emocjonalnych, co prowadzi do osamotnienia, nadużywania środków psychoaktywnych i rozbudowywania świata fantazji.

·         Wystawianie się na działanie bodźców – prowadzi to do zachowań autodestrukcyjnych,  w celu poradzenia sobie z pojawiającymi się silnymi emocjami.

b)      Unieważnianie afektów – powstaje poprzez oddziaływania środowiska rodzinnego, gdzie:

·     ...