diagnostyka w osteopatii.pdf

Diagnostyka

w osteopatii

POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE W OSTEOPATII NIE JEST REWOLUCJĄ

W MEDYCYNIE. JEST NATOMIAST SPÓJNE, LOGICZNE

I PROWADZI DO KONKRETNEGO CELU.

AUTOR: Dariusz Skrzypek D.O.

osteopata, Prezes Towarzystwa Osteopatów Polskich TOP,

Dyrektor Polskiej Akademii Osteopatii OSTEON

T ruizmem jest stwierdzenie, że podstawą

nymi dolegliwościami, ze swoją historią i swoimi

oczekiwaniami.

Dlatego niezależnie od posiadanego dyplomu czy

posiadanych umiejętności, każdy odpowiedzialny

terapeuta, każdy, kto pracuje z pacjentami na pierw-

szej linii kontaktu, powinien posiadać podstawową

wiedzę semiologiczną: podstawowe umiejętności

prowadzenia diagnozowania, odczytywania badań

oraz umiejętność analizy i syntezy poszczególnych

danych wynikających z diagnozowania. Nie mniej

ważną cechą jest też intuicja terapeuty. Intuicja nie

jest magiczną stroną medycyny – jest wypadkową

posiadanej empatii oraz zdobytego doświadczenia.

Doświadczenie z kolei jest możliwe do skutecznego

gromadzenia tylko i wyłącznie, gdy oparte jest

na solidnej wiedzy. W ten sposób krąg się zamyka,

a sam proces zdobywania doświadczenia staje się

fascynującą przygodą. Osteopaci poświęcają dużo

czasu na nabycie odpowiedniej wiedzy i umiejęt-

ności diagnozowania w procesie kształcenia. Postę-

powanie diagnostyczne w osteopatii nie jest rewo-

lucją w medycynie. Jest natomiast spójne, logiczne

i prowadzące do konkretnego celu. Celem jest jak

najbardziej adekwatne leczenie danego pacjenta

w danym momencie jego życia. Jak zatem wygląda

diagnozowanie w osteopatii?

odpowiedniego i odpowiedzialnego leczenia

jest jak najbardziej precyzyjne zdiagnozowa-

nie pacjenta. Diagnoza, rokowanie, zaprogramowa-

nie i wykonanie leczenia są obecne w każdej dzie-

dzinie medycyny. Każdy lekarz, każdy specjalista,

a teraz również terapeuci różnych metod pracy

z pacjentem, w szczególności terapeuci manualni,

zapewniają o prowadzeniu analizy pacjenta przed

przystąpieniem do leczenia. Jednak nie wszyscy

w swoim diagnozowaniu dążą do tego samego

poziomu poznania. Jest to zrozumiałe. Diagnozo-

wanie powinno być preludium do leczenia, dlatego

dla każdego lekarza czy terapeuty wnioski wyni-

kające z postępowania diagnostycznego mogą być

inne, tak samo jak inne są postępowania lecznicze

przedstawicieli różnych metod i lekarzy różnych

specjalności. Każdy lekarz czy terapeuta posiada

swój specyﬁ czny warsztat pracy. Narzędzia, któ-

rymi dysponuje, są specyﬁ czne dla danej metody

i są ograniczone. Inaczej diagnozuje pacjenta

neurolog, mając w swoim arsenale duży wybór

specyfików farmakologicznych, inaczej spojrzy

na pacjenta neurochirurg, którego głównym celem

jest zakwalifikowanie lub niezakwalifikowanie

pacjenta do zabiegu. Zanim pacjent traﬁ do spe-

cjalisty, jest diagnozowany przez lekarza ogólnego

czy rodzinnego. Ta diagnostyka opiera się głównie

na określeniu układu, z którego pochodzą dolegli-

wości, tak by móc skierować pacjenta do odpowied-

niego specjalisty lub na badania dodatkowe. Jesz-

cze inaczej będzie diagnozował pacjenta terapeuta

bez wykształcenia medycznego. Jedyną stałą i nie-

zmienną w tym układzie jest pacjent – z konkret-

DIAGNOZOWANIE W OSTEOPATII

Diagnozowanie w osteopatii można podzielić

na kilka etapów. Dla lepszego zrozumienia założeń

poszczególnych etapów zostanie tu opisany nieco

sztuczny podział. Celem niniejszej pracy nie jest

też opisywanie szczegółowe wszystkich kroków

na każdym etapie diagnozowania. Takie informa-

DIAGNOSTYK A W OSTEOPATII

cje zainteresowany czytelnik znajdzie w podręcz-

nikach przeznaczonych dla studentów medycyny.

Są to opisy modelowe. W sytuacjach gabinetowych

poszczególne etapy mieszają się ze sobą i w rze-

czywistości mamy pewną spiralę diagnostyczną

prowadzącą do określenia stanu pacjenta. Inni

autorzy przedstawiający etapy diagnozowania

wykorzystują wizualizację lejka diagnostycznego.

Lejek ten w swojej górnej, najszerszej części zawiera

badanie ogólne, zgrubne czy przesiewowe. Poniżej

badanie kliniczne i analizę badań dodatkowych,

a na samym końcu precyzyjne badania osteopa-

tyczne prowadzące do określenia problemu pacjenta

w taki sposób, że za najwęższą częścią lejka jako

rezultat końcowy mamy esencję diagnozy, a zatem

przyczynę dolegliwości.

Diagnozowanie w swojej początkowej fazie nie

różni się niczym od tradycyjnego diagnozowania

lekarskiego. Zaczyna się od pierwszego kontaktu

z pacjentem, i to niezależnie od tego, czy ma ono

miejsce w gabinecie, czy jeszcze w poczekalni.

ustalić precyzyjnie motyw konsultacji pacjenta.

Często pacjenci na pytanie o motyw wizyty wykła-

dają na stół wyniki badań lub podają wcześniej

postawioną diagnozę. Zawierzenie wynikom

lub wcześniejszej diagnozie to najprostsza droga

do popełnienia błędu. Ogólną zasadą zbierania

wywiadu powinno być aktywne słuchanie. Nie

można zadowolić się np. tym, że pacjenta boli

w tym lub innym miejscu. Należy ustalić – tak

dokładnie, jak to możliwe – jaki jest charakter bólu;

kiedy i w jakich okolicznościach powstał; nasila się,

czy ma charakter ustępujący; jest stały czy napa-

dowy; jeśli napadowy, to jak często i ile czasu trwa;

co powoduje, że ból się nasila, a co sprawia, że ból

zmniejsza się; ważne jest, czy ból występuje w nocy

i czy reaguje na nlpz. Te i inne pytania mają na celu

jak najbardziej dokładne określenie występujących

objawów, gdyż od samych objawów ważniejsza jest

ich dynamika występowania. Aktywne słuchanie

to również wychwytywanie czasem drobnych dole-

gliwości, na pozór bez znaczenia, na granicy normy,

które mogą być pomocne w zrozumieniu procesu

patologicznego u pacjenta. Wywiad lekarski tak

przeprowadzony czasami może przypominać prze-

słuchanie w krzyżowym ogniu pytań. Osoba zbiera-

jąca wywiad powinna wiedzieć, jak zinterpretować

otrzymane odpowiedzi. Nie jest sztuką zebranie

kilkudziesięciu różnych informacji – sztuką jest

ich połączenie w spójną całość.

Dopiero po wyrobieniu sobie opinii o stanie zdro-

wia przychodzi pora na weryﬁ kację. Teraz jest czas

na zapoznanie się z wynikami badań dodatkowych

czy nawet z wcześniejszą diagnozą. Nie bez znacze-

nia jest historia choroby pacjenta, jego dotychcza-

sowe leczenie i wynik tego leczenia, choroby współ-

istniejące i w związku z tym prowadzone leczenie

też mogą mieć wpływ na występowanie objawów

lub zwiększać ryzyko podjętego leczenia osteopa-

tycznego. Np. długotrwałe przyjmowanie leków

steroidowych lub przebyta histerectomia zwięk-

szają ryzyko wystąpienia osteoporozy. Osteoporoza

jest natomiast przeciwwskazaniem do stosowania

niektórych technik, np. bezpośrednich.

Historia choroby pacjenta powinna być porów-

nana z historią zachorowalności w rodzinie. Poszu-

kiwanie czynników dziedziczenia może mieć zna-

czenie w rokowaniu.

Zanim osteopata będzie przechodził do kolej-

nych etapów diagnozowania, powinien wykluczyć

tzw. nagły przypadek wymagający natychmia-

stowej pomocy lekarskiej na podstawie wcześniej

zebranych informacji. Podejrzenie takiego przy-

PIERWSZY KONTAKT

Pierwszy kontakt nabiera znaczenia w miarę

zdobywania doświadczenia. Początkujący tera-

peuci nie uświadamiają sobie tego, co wydarza się

w pierwszych chwilach. Jest to pierwsze wrażenie

co do ogólnej kondycji zdrowia pacjenta, profilu

jego osobowości i tego, co możemy nazwać otwar-

tością na leczenie lub brakiem zaangażowania.

W tym samym momencie, i to niezależnie od woli

leczącego, rozpoczyna się proces leczenia. Wraże-

nie, jakie lekarz czy terapeuta wywiera na pacjen-

cie, może wspomóc ten proces lub przyczynić się

do jego hamowania.

Jednocześnie zaczyna się obserwacja pacjenta.

Jest to już świadome porównywanie do tego,

co zakłada się jako normalne. Sposób wstawania,

chodzenia, spontaniczna postawa przeciwbólowa

mogą już wstępnie nasunąć przypuszczenie, z jakim

problemem pacjenta przyjdzie się zmierzyć. Do tego

dokłada się analizę twarzy. Mimikę, oczy, źrenice,

skórę na twarzy. Obserwacja pacjenta jest proce-

sem ciągłym podczas całego procesu diagnostycz-

nego, jak również podczas leczenia i po leczeniu.

WYWIAD LEKARSKI

Wywiad lekarski nie musi zawierać stałego, z góry

określonego porządku. Zależy to od terapeuty,

pacjenta, danej sytuacji. Trzymanie się zasady,

że należy zacząć od zebrania danych osobowych,

nie zawsze jest wskazane. W wywiadzie należy

WRZESIEŃ 2012

padku może nastąpić podczas zbierania wywiadu

lub prowadzenia badania klinicznego. Zdiagno-

zowanie nagłego przypadku kończy praktycznie

interwencję osteopaty, obligując go do bezzwłocz-

nego przekazania pacjenta w ręce specjalistów.

Następnie należy zróżnicować objawy neurolo-

giczne od tych pochodzących z układu krążenia.

Istotne staje się dokładne zbadanie wydolności

układu tętniczego oraz wydolności żylnej. W przy-

padku podejrzeń, iż dolegliwości są pochodzenia

naczyniowego, niezbędne staje się badanie serca

i płuc oraz układu trawiennego. Osłuchiwanie tych

układów, wykonywanie pomiarów oraz specyﬁ czne

testy z precyzyjną palpacją są nieodzownymi ele-

mentami diagnozowania osteopatycznego.

W badaniu nie może zabraknąć oceny układu

limfatycznego włącznie z węzłami chłonnymi.

Badanie kliniczne, inaczej przedmiotowe, nie

wymaga wykonywania tych samych czynności

u wszystkich pacjentów. Decyzje dotyczące obszaru

poszukiwań są wynikiem tego, co zwróciło uwagę

osteopaty, podczas wcześniejszych etapów diagno-

zowania. Inaczej będzie też badany pacjent pedia-

tryczny, inaczej osoba dorosła, a jeszcze inaczej

osoba starsza.

Jeśli to konieczne, osteopata wykonuje badanie

ogólnolekarskie. Badanie takie prowadzi się specy-

ﬁ cznie dla każdej okolicy ciała czy każdego bada-

nego układu. Najważniejsze jest podążanie za tzw.

nicią przewodnią, a nie wg z góry ustalonego sche-

matu.

Podczas badania klinicznego osteopata uzupeł-

nia wywiad o dodatkowe pytania oraz cały czas

prowadzi obserwację. Tym razem akcent obserwa-

cji jest na skórze pacjenta w poszukiwaniu zmian

patologicznych: wygląd dłoni, stóp i paznokci.

Ważne jest badanie jamy ustnej oraz stanu uzębie-

nia. Obserwacja i badanie oczu jest ważnym aktem

diagnostycznym. Badanie głowy należy uzupełnić

oceną zatok, uszu i jamy nosa.

Po precyzyjnym określeniu motywu wizyty

pacjenta i jego oczekiwań, osteopata musi ustalić,

czy dany pacjent może być leczony osteopatycz-

nie . Jeśli pacjent zostaje zakwaliﬁ kowany do lecze-

nia, konieczne jest określenie, czy pacjent pozostaje

wyłącznie pod opieką osteopaty, czy też ta opieka

odbywa się pod pewnymi warunkami.

Do takich warunków możemy zaliczyć koniecz-

ność uzupełnienia badań dodatkowych w celu

potwierdzenia lub wykluczenia prawdopodobnych

procesów patologicznych. Osteopata niebędący

lekarzem medycyny nie ma prawa zlecać badań

dodatkowych, zatem należy zalecić konsultację

u odpowiedniego specjalisty.

Jeśli osteopata uzna, że możliwości leczenia

osteopatycznego nie są w stanie spełnić oczeki-

wań pacjenta lub jego stan zdrowia nie pozwala

BADANIE KLINICZNE

Badanie kliniczne pacjenta jest typowym bada-

niem lekarskim. Nie jest możliwe przeprowadzenie

wszystkich testów i badań u wszystkich pacjentów.

Nie wszystkie też testy mają potwierdzoną war-

tość diagnostyczną. Badanie kliniczne prowadzi

się w oparciu o wcześniej zebrany wywiad i motyw

konsultacji.

W przypadku urazu podstawą badania klinicz-

nego będą testy ortopedyczne, badające zachowa-

nie integracji tkanek. W przypadku podejrzenia

o ich naruszeniu, konieczne będą obrazowe bada-

nia dodatkowe. Badaniami uzupełniającymi będą

badania neurologiczne oraz inne, specyﬁ czne dla

miejsca urazu.

Podstawowym badaniem klinicznym osteopaty

(po wykluczeniu czynnika urazowego) jest bada-

nie neurologiczne. Pełne badanie neurologiczne

zawiera:

1) badanie czucia powierzchownego i głębokiego

z podziałem na przewodnictwo drogą wstęgową

czy pozawstęgową,

2) badanie motoryki, badanie odruchów,

3) badanie układu piramidowego, badanie układu

pozapiramidowego, poszukiwanie objawów

móżdżkowych, badanie nerwów czaszkowych.

Precyzyjne i pełne badanie neurologiczne jest

niezwykle przydatne w określeniu miejsca, poziomu

uszkodzenia. Pozwala, dzięki analizie uzyskanych

wyników, na wskazanie z dużym prawdopodobień-

stwem i bez konieczności wykonywania kosztow-

nych badań obrazowych przyczyny występujących

objawów. To, co interesuje osteopatę, to zróżnico-

wanie objawów centralnych od obwodowych. Jeśli

objawy mają pochodzenie centralne, ważne jest

określenie możliwego miejsca uszkodzenia lub uci-

sku. W takim przypadku konieczne jest skierowa-

nie pacjenta do specjalisty na dalszą diagnostykę

neurologiczną.

Osteopata w przypadku objawów obwodowych

ustala, czy mają one charakter korzeniowy, czy

pniowy. Stopień uszkodzenia funkcji neurologicz-

nych pozwala określić zasadność leczenia osteopa-

tycznego. Może też wskazywać konieczność nagłej

lub niezbędnej interwencji lekarskiej.

DIAGNOSTYK A W OSTEOPATII

w danym momencie na podjęcie takiego leczenia,

wstrzymuje się od leczenia, wyjaśniając pacjentowi

powody takiej decyzji.

Zanim osteopata podejmie decyzję o podjęciu

leczenia, musi określić zasadność swojej decyzji.

Musi wiedzieć, na jakiej strukturze chce pracować

i w jaki sposób. Przechodzi zatem do ostatniego

etapu diagnozowania.

DIAGNOZOWANIE OSTEOPATYCZNE

Diagnozowanie osteopatyczne jest tym, co

wyróżnia osteopatę od innych specjalistów. Wcze-

śniej wspomniałem, że diagnozowanie przed-

stawicieli różnych specjalności różni się między

sobą. Stanowi preludium do podjętego leczenia.

Oczywiste jest więc, że osteopata, wyposażony

w specyﬁ czne narzędzia interwencji osteopatycz-

nej, będzie prowadził diagnozowanie w celu okre-

ślenia, którego z narzędzi użyje i w jaki sposób.

Osteopatia, jako medycyna manualna, wymaga

od terapeuty sprawnego posługiwania się rękoma

– zarówno w celu diagnozowania, jak i w celu lecze-

nia. Narzędzia, o których mowa wcześniej, to cała

gama technik manualnych. Techniki te, zwane

technikami osteopatycznymi, ulegają ciągłej ewo-

lucji i ulepszaniu. Inne metody terapii manualnej

również tworzą swoje specyﬁ czne techniki. Nie jest

moim zamysłem w tym opracowaniu porównywa-

nie technik i wskazywanie przewagi jednych nad

drugimi. Ograniczę się jedynie do stwierdzenia, iż

to nie przymiotnik nadaje wartość danej technice,

a jakość jej wykonania. Natomiast nawet najlepiej

wykonana technika manualna nie przyniesie spo-

dziewanego rezultatu, jeśli nie zostanie wykonana

w odpowiednim czasie i u odpowiedniego pacjenta.

Słuszność wykonania danej techniki musi poprze-

dzić diagnozowanie, a właśnie diagnozowanie oste-

opatyczne jest tematem tego opracowania.

zdj. 1. Badanie ruchliwości

zdj. 2. Badanie ruchliwości

BADANIE PALPACYJNE

Nieodzownym elementem diagnozowania oste-

opatycznego jest badanie palpacyjne . To badanie

w części było już prowadzone w badaniu klinicz-

nym (spirala diagnostyczna). Teraz celem osteopaty

jest dokładne określenie tkanki, która jest źródłem

występujących objawów. Wszystkie prawdopo-

dobne elementy (tkanki) dostępne w badaniu pal-

pacyjnym są testowane testami prowokacyjnymi.

Badana jest ich konsystencja i elastyczność. Okre-

śla się ich wpływ na funkcjonowanie związanych

z nimi układów lub stawów. Inspiracją poszukiwań

osteopaty jest zaburzenie ruchomości lub inaczej

zdj. 3. Badanie kości lemiesza

zdj. 4. Badanie stawu

skroniowo-żuchwowego

zdj. 4. Badanie stawu

skroniowo-żuchwowego

WRZESIEŃ 2012

dysfunkcja osteopatyczna . Naturalnym elemen-

tem ruchomym, na którym dochodzi do zaburzenia

ruchomości, są stawy. One też najczęściej są badane

przez osteopatę. Osteopata nie tylko ocenia zakres

fizjologicznego ruchu – celem jego badania jest

jakość ruchu, sposób jego wyhamowania oraz

to, co nazywamy grą stawową. Gra stawowa jest

współistniejącym ruchem z ruchem głównym. Gra

stawowa jest tzw. ślizgiem stawowym w różnych

płaszczyznach i kierunkach. Dla osteopaty każdy

ze stawów ma 6 stopni swobody, chociaż zakres

niektórych kierunków ślizgu jest tak mały, że bio-

mechanicy nie opisują tego jako stopień swobody.

Najnowsze badania biomechaniczne zajmujące się

kinematyką, wykorzystujące tomografię kompu-

terową i zaawansowane programy komputerowe,

opisują współistnienie ruchów towarzyszących.

Możliwa jest ich wizualizacja w 3D.

ETAPY DIAGNOSTYKI

OSTEOPATYCZNEJ

Tak jak diagnozowanie ogólnolekarskie było

podzielane na pewne, nieco sztuczne etapy, tak

samo diagnozowanie osteopatyczne ma je rów-

nież.

Analiza dużych ruchów

Pierwszym etapem jest analiza dużych ruchów .

Doświadczenie wielu pokoleń osteopatów pokazuje,

że zaburzenie gry stawowej nawet w niewielkim

zakresie ma reperkusje na dynamice, jakości czy

zakresie dużych, ﬁ zjologicznych ruchów. Badanie

dużych ruchomości ma na celu dokładne określe-

nie segmentu, jaki ma być przebadany w sposób

szczegółowy. W przeciwnym razie dokładna ana-

liza wszystkich stawów byłaby zarówno zbyt czaso-

chłonna, jak i zbyteczna, co wykonywanie wszyst-

kich testów semiologicznych bez brania pod uwagę

motywu konsultacji pacjenta.

Po określeniu jednego lub kilku dysfunkcyjnych

segmentów, osteopata zaczyna je badać szczegółowo.

Na tym etapie osteopata bierze pod uwagę wyniki

wcześniej przeprowadzonej przez niego diagnozy.

Nie bez znaczenia jest proﬁ l emocjonalny pacjenta,

jego historia leczenia oraz wynik badania palpa-

cyjnego. Skutkuje to propozycją sposobu leczenia.

Wybór konkretnej techniki wymusza na osteopacie

diagnozowanie adekwatne dla wybranej techniki.

Inaczej będzie analizowana gra stawowa, jeżeli

osteopata ma intencję pracować technikami bez-

pośrednimi (z tzw. pchnięciem manipulacyjnym),

a inaczej będzie diagnozował przed wykonaniem

technik powięziowych. Swoje specyﬁ czne metody

diagnozowania mają również techniki czaszkowo-

krzyżowe czy też techniki trzewne. Każda z tych

grup technik ma poza tym specyficzne sposoby

wykonania, a zatem i diagnozowania. Dotyczy

to najczęściej autorskich metod leczenia.

zdj. 5. Badanie palpacyjne brzucha

zdj. 6. Badanie przepony

Analiza ruchomości stawowej

Po wybraniu najbardziej odpowiedniego spo-

sobu leczenia, osteopata wykonuje analizę rucho-

mości stawowej, inaczej gry stawowej . Jest to,

z technicznego punktu widzenia, najważniejszy

dla osteopaty etap diagnozowania. To na tym eta-

pie osteopata podejmuje decyzję, jakiej techniki

użyje, w jakim kierunku i w jaki sposób ją wykona.

Osteopata poszukuje zaburzenia ruchomości każ-

zdj. 7. Badanie przepony

DIAGNOSTYK A W OSTEOPATII

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: