Pieczątka pracodawcy – płatnika składek
1. NIP
2. REGON
Jeżeli płatnikowi nie nadano nr. wym. w pkt. 1 i 2, należy podać:
Znak: 3. Nr PESEL
lub 4. Serię i nr dowodu osobistego lub paszportu
1. Pan(Pani)
ur.
(nazwisko, imię, dla mężatek również nazwisko panieńskie)
(numer PESEL)
(1) był(a) – jest* zatrudniony(a) w okresie od
do
ostatnio
(podać – na jakim stanowisku lub rodzaj wykonywanej pracy oraz wymiar czasu pracy)2)
2. W okresie trwania stosunku pracy Pan(i)
a)
pobierał(a) wynagrodzenie za pracę do
; wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy* od
3); zasiłek chorobowy po dniu 14.11.1991 r. od
;
okres zasiłkowy wyczerpie z dniem
; 4) zasiłek opiekuńczy od
,4);
świadczenie rehabilitacyjne od
*; wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy oraz
zasiłki po dniu 14.11.1991 r. pobrał(a) także w okresach podanych w załączonym wykazie *;
b)
przebywał(a) na: urlopie bezpłatnym udzielonym w związku
w okresie od
, od
; urlopie wychowawczym * w okresie od
, -
(inne informacje)
3. Wynagrodzenie – przychód (dochód) – uposażenie* - w wybranym okresie wynosił(o):
madzialena.85