ROZDZIAŁ X - WSPÓŁCZESNE POGLADY NA LECZENIE BÓLU I SEDACJĘ .pdf - Pierwsza pomoc przedmedyczna - przemked

ROZDZIAL X

~ pobranie krwi do probówki, celem wykonania próby krzyzowej

~ ochrona przed dzialaniem niskiej i wysokiej temperatury otoczenia

~ wstepna ocena stanu ogólnego pacjenta (stan swiadomosci- TS, GCS,

uklad oddechowy, uklad krazenia)

WSPÓLCZESNE

POGLADY

NA LECZENIE

BÓLU I SEDACJE W MEDYCYNIE

RATUNKOWEJ

Waldemar Machala

Postep motoryzacji doprowadzil do zwiekszenia liczby wypadków komunikacyjnych. Coraz

bardziej nowoczesne zabezpieczenia

kabiny pojazdów polepszyly bezpieczenstwo

kierowcy i

~ podanie srodków przeciwbólowych lub! i sedatywnych w celu

zapewnienia mozliwie najwiekszego komfortu pacjentowi w czasie

stabilizacji ziarn an i przenoszenia na nosze

~ ponowne dokladne zbadanie pacjenta w karetce

~ transport do szpitala.

U ofiar wypadków niekiedy mozna sie spotkac z pobudzeniem psychoruchowym,

uniemozliwiajacym wykonanie podstawowych czynnosci takich jak np. wprowadzenie kaniuli do

zyly. Przyczyna takiego stanu jest najczesciej niedotlenienie, wywolane wieloma przyczynami np.

odma oplucnowa, bólem, hipowolemia, obturacja dróg oddechowych ezy wzmozonym cisnieniem

wewnatrzczaszkowym, badz tez jest ono równiez wywolane szeroko pojetym stresem. Leczenie

niedotlenienia polegalo bedzie w warunkach pomocy doraznej na podaniu w pierwszej kolejnosci

tlenu (wdrozenie t1enoterapii). Wazne jest uswiadomienie sobie, ze poszkodowany nie posiada

zdolnosci oceny swojego stanu. Jezeli jego stan ulega lub moze potencjalnie ulce pogorszeniu

NALEZY jak najszybciej wprowadzic do zyly kaniule, rozpoczynajac leczenie istniejacych zaburzen.

Jezeli pobudzenie psychoruchowe uniemozliwia wykonanie czynnosci ratunkowych, pacjenta nalezy

unieruchomic silowo do czasu wprowadzenia kaniuli i podania leków.

Kierownik- lekarz zespolu reanimacyjnego, lub wypadkowego powinien po wykonaniu ww.

czynnosci rozwazyc, czy pacjent wymaga:

~ monitorowanej opieki medycznej

~ analgezji

~ sedacji

~ analgezji i sedacji

~ znieczulenia ogólnego:

dozylnego

pasazerów, nie zmieniajac (ze zrozumialych wzgledów) sytuacji pieszych ulegajacych czesciej niz

dawniej ciezkim uszkodzeniom ciala. Kierowcy i pasazerowie pojazdów stali sie z kolei ofiarami

przyspieszen, bedacych wynikiem zderzenia - gwaltownego zahamowania, nawet, jezeli nic doszlo u

nich do naruszenia ciaglosci powlok elementami uszkodzonego pojazdu.

Na przezywalnosc ofiar wypadków wplywa pomoc udzielona przez:

I. swiadków zdarzenia,

2. Sluzby ratownicze przybywajace na miejsce zdarzenia:

~ straz pozarna,

~ policje,

~ pogotowie ratunkowe

Czynnosci, których wykonania oczekuje sie od swiadków zdarzenia i policji polegaja na:

eze I posz o owany znaj Uje

~ zatamowaniu krwotoku

sie wewnatrz pojazdu

~ udroznieniu dróg oddechowych }IJ

k d

'd .

~ zapobieganiu utracie ciepla

~ podjeciu dodatkowo czynnosci reanimacyjnych (jezeli istnieja

wskazania), a ofiara wypadku znajduje sie poza pojazdem.

Zadaniem przybylej na miejsce wypadku slrazy pozarnej jest:

~ zabezpieczenie miejsca wypadku (np. neutralizacja rozlanej benzyny),

~ wydobycie (nadzorowane przez lekarza, ratownika) poszkodowanych

z pojazdu.

Do zadan Pogotowia Ratunkowego nalezy:

~ nadzorowanie wydobycia ofiar wypadku z pojazdu

~ wdrozenie (jezeli sa wskazania) czynnosci resuscytaeyjnych

~ udroznienie dróg oddechowych

~ zatamowanie krwotoku

Oprócz jednoczesnego

prowadzenia czynnosci

ratunkowych tj. wspomagania

oddechu, stymulacji ukladu

krazenia, uzupelnienia

objetosci utraconej krwi

• dotchawiczego

zlozonego

Decydujac sie na postepowanie przeciwbólowe i sedacje lekarz powinien sobie zdawac

sprawe z niebezpieczenstw zwiazanych ze znieczuleniem. Naleza do nich:

~ zabezpieczenie

usztywnienie

kregoslupa

szyjnego

(rdzenia

oslabienie lub zniesienie odruchów z dróg oddechowych (ryzyko wymiotów

lub regurgitaeji a nastepnie aspiracja tresci zoladkowej i krwi do dróg

oddechowych)

kregowego przed mozliwoscia wtórnego urazu)

» rozpoczecie tlenoterapii

» wprowadzenie do zyl obwodowych kaniuli (kilku o maksymalnej

osiagalnej srednicy)

• hipowcntylacja (u oddychajacych spontanicznie) z nastepowa hipoksja,

hiperkapnia prowadzaca w efekcie do zatrzymania oddechu i krazenia

154

155

. I'

hipotonia

skurcz krtani

l. Na miejscu wypadku, transporcie i w czasie diagnostyki

2. Na bloku operacyjnym w czasie zabiegu wykonywanego w trybie pilnym.

Postepowaniu temu towarzyszyc MUSI leczenie wstrzasu. W czasie udzielania pomocy na miejscu

wypadkU, podczas transportu i diagnostyki pacjent powinien byc nalezycie monitorowany.

Monitorowanie powinno obejmowac:

monitorowanie kliniczne:

•

ograniczenie

mozliwosci oceny stanu ogólnego pacjenta (dotyczy to

szczególnie

pacjentów z urazem osrodkowego

ukladu nerWOwego i

poszkodowanych zatrutych srodkami chemicznymi).

Istnieje grupa lekarzy glównie oddzialów chirurgicznych, ortopedycznych

neurochirurgicznych, która jest przeciwna stosowaniu w pomocy doraznej opioidów i sedacji. W ich

przekcr,aniu postepowanie to powoduje "zamazanie obrazu choroby". Leczenie bólu i ewentualne

» stan ogólny (stan swiadomosci)

» szerokosc zrenic

» zabarwienie powlok, cieplote i wilgotnosc skóry

» wypelnienie wlosniczek

» tor oddychania

» tetno obwodowe (wypelnienie, napiecie itp.)

prowadzenie sedacji jest integralna czescia udzielanej poszkodowanemu pomocy. Wiecej szkody

przynosi transport pacjenta z obrazeniami, prowadzacymi do wystapienia wstrzasu urawwego;

nastepstwa katecholaminemii moga np. u pacjentów ze wspólistniejaca choroba wiencowa prowadzic

do zawalu miesnia sercowego (w' wyniku tachykardii, deficytu tlenowego miesnia scrcowego).

Ponadto lekarz zespolu ratunkowego decydujac sie na podanie leków powinien dokladnie ocenic stan

pacjenta (zarówno kliniczny jak i neurologiczny). Obecna diagnostyka umozliwia dokladna ocene

obrazen bez koniecznosci zachowania przytomnosci pacjenta (pacjent odczuwajacy silny ból nie jest

wiarygodnym w ocenie rozleglosci obrazen pacjentem). Wydaje sie, ze u ofiary wypadku nalezy:

przeprowadzic dokladne badanie kliniczne i neurologiczne (powiazane z

mechanizmem

monitorowanie przyrzadowe:

» czestosc tetna

y saturacje krwi wlosniczkowej

» cisnienie tetnicze krwi oznaczane metoda posrednia

» temperature

ciala (naskórkowa,

lub przelykowa

u pacjentów

wypadku; uzywaniem

pasów bezpieczenstwa,

miejscem

nieprzytomnych)

» parametry wentylacyjne:

zajmowanym

w pojezdzie, rodzajem i wektorami dzialajacych sil i

przyspieszen)

tor oddechu (rodzaj oddechu mechanicznego)

stezenie tlenu w mieszanie oddechowej

objetosc oddechowa

wykonac badanie tomograficzne glowy (u kazdego poszkodowanego, który

stracil przytomnosc albo doznal urazu glowy: nawet bez utraty przytomnosci)

wykonac w oddziale pomocy doraznej w pierwszej kolejnosci rtg: kregoslupa

szyjnego, klatki piersiowej i miednicy, a nastepnie usg jamy brzusznej; w

uzasadnionych

•

czestosc oddechów

przypadkach

nalezy

wykonac

diagnostyczne

naklucie

• koncowo- wydechowe stezenie dwutlenku wegla

Monitorowanie w sali operacyjnej obejmuje dodatkowo:

» cisnienie tetnicze krwi oznaczane metoda bezposrednia

» oznaczenie gazometrii krwi tetniczej

y diureze minutowa i godzinowa

y parametry specjalne (cisnienie wewnatrzczaszkowe oraz inwazyjne

monitorowanie hemodynamiczne w oparciu o wprowadzony do

tetnicy plucnej cewnik Swana- Ganza).

otrzewnej

poddac pacjenta badaniom ustalonym przez przybylych do dzialu przyjec

specjalistów.

Przeciwko podawaniu opioidów i leków sedacyjnych przemawiac ma moz.liwosc

spowodowania depresji oddechowej i zwiazanego z nia niedotlenienia. Zapobiec temu mozna

zatrudniajac w zespolach reanimacyjnych JEDYNIE anestezjologów i lekarzy medycyny ratunkowej,

którzy posiadaja najwieksze doswiadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu niewydolnosci oddechowej.

Podobnie, wiecej szkody powoduje podanie mniejszej dawki srodka przeciwbólowego

opioidu, niz podanie dawki pelnej tj. wystarczajacej do usmierzenia bólu (np. do opanowania bólu

spowodowanego poparzeniem niekiedy konieczne jest kilkukrotne przekroczenie dawki klinicznej).

Opioidy i srodki wywolujace sedacje podaje sie w warunkach doraznych w dwóch etapach:

Srodek znieczulajacy - przeciwbólowy i sedatywny podany na miejscu wypadku powinien

charakteryzowac sie:

» skutecznym usuwaniem niepokoju

» bezpieczenstwem tj. powodowac uspokojenie zalezne od dawki przy

minimalnym wplywie na krazenie i oddychanie

» wywolaniem zmniejszenia ruchliwosci pacjenta

156

157

1--,-

);> brakiem jakichkolwiek niekorzystnych interakcji z innymi srodkami,

które moga byc zastosowane

);> mozliwoscia odwrócenia dzialania (antagonisci)

);> brakiem bólu przy podawaniu

);> szybkim wystapicniem dzialania

);> szybkim powrotem swiadomosci.

~bowanie

asU (w onarciu o wlasciwosci

farmakodynamiczne

stosowancgo

srodka) sprawia,

pacienta na leki przeciwbólowe iest w sumie mnieisze (do leczenia bólu potrzebna

~ksza

dawka leku niz do zapobiegania mu). Ciagly wlew dozylny opioidów iest stosunkowo

~technika

leczenia przeciwbólowego, o które i sie czesto zapomina. Dawke wstepna - nasycaiaca

~sie

droga miareczkowania (podaie sie niewielkie dawki opioidu az do momentu ustapienia bólu)

~tepnie

podtrzymuje sie teraneutyczne (analgetyczne) stezenie leku. podaiac go w cialflym wlewie

W ostrym bólu pourazowym mamy do czynienia z dwoma jego skladowymi:

l. Bólem podstawowym (obecnym zarówno w spoczynku, jak i podczas wykonywania prostych

czynnosci).

2. Bólem zwiazanym z okreslonymi zabiegami, takimi jak zakladanie opatrunków i unieruchomiem,

manipulacjami w obrebie rany ..

Stymulacja bólowa z uszkodzonych tkanek jest w tym okresie masywna i pojawia sie w

niezwykle stresogennych okolicznosciach.

Podstawowym celem leczenia pozostaje utrzymanie homeostazy ustrojowej. Czas trwania tcgo

okresu z reguly nie przekracza 72 godzin.

Znaczace miejsce w postepowaniu przeciwbólowym u pacjentów urazowych odgrywaja

opioidy. Warunkiem ich bezpieczncgo stosowania jest obecnosc w zespole ratunkowym

doswiadczonego lekarza. Kluczem do szybkiego osiagniecia skutecznej analgezji opioidowej jest

uzyskanie terapeutycznego stezenia leku we krwi i utrzymanie go przez caly czas leczenia. GIÓwna

droga podawania leków w pomocy doraznej stanowi droga dozylna. Zwiazane jest to z:

);> natychmiastowym efektem terapeutycznym (dla pochodnych

piperydyny czas latencji (podanie- efekt) wynosi ok. 2 minut

);> pewnej dystrybucji w ustroju (w kompartmencie centralnym); u

pacjentów, ktÓrzy sa we wstrzasie w wyniku centralizacji kraz.enia

dochodzi do uposledzonego wchlaniania leków z tkanki miesniowej i

podskórnej

);> niemalze natychmiastowym

Predkosc wlewu mozna okreslic w przyblizeniu stosujac proste obliczcnie oparte na dwÓch

l. Dawka, jaka nalczy podac po uplywie czasu rÓwncgo okrcsowi pÓltrwania opioidu, by

podtrzymac efekt analgetyczny osiagniety po podaniu dawki nasycajacej, wynosi 1/2 dawki

nasycajacej.

2. Okres póltrwania wiekszosci powszechnie stosowanych opioidów wynosi ok. 3 godzin.

W pomocy doraznej zastosowanie maja glÓwnie opioidy krótkodzialajace, bedace

pochodnymi piperydyny (fentanyl, alfentanyl, sufentanyl i remifentanyl). Wynika to z szybkiej

eliminacji, braku kumulacji w ustroju oraz latwej sterownosci przy podawaniu i szybkim ustepowaniu

ewentualnych objawów ubocznych. Preparaty te w niewielkim (bez znaczenia klinicznego) stopniu

uwalniaja histamine· Opioidy charakteryzuja sie wystepowanicm objawów ubocznych, z których

najwazniejszym (z punktu widzenia pomocy doraznej) jest depresja oddechowa. Zalezna jest ona od

dawki i narasta w miare jej zwiekszania. Jest ona maksymalnic nasilona ok. 7 minut po wstrzyknieciu

dozylnym, ok. 30 minut po podaniu domiesniowym i 90 minut po podaniu podskórnym. Depresja

oddechowa charakteryzuje sie nicwrazliwoscia osrodka oddechowego (zlokalizowanego w pniu

mózgu) na wzrost preznosci dwutlenku wegla we krwi (pCO,). Odwróccnie depresji oddechowej,

spowodowanej opioidami polega na podaniu antagonisty opioidów (nalokson w dawce 1- 3 ~g/ kg m

c; amp. 0.4 mg! l mi). Nalezy sobie jednak zdawac sprawe z faktu, ze oprÓcz zniesienia depresji

oddecbowej znoszone jest równiez dzialanie przeeiwbólowe (bez mozliwosci wywolania efektu

przeciwbólowego podaniem innego opioidu). Nalezy przyjac zasade, ze jezeli do opanowania bólu

wystepowaniem objawów ubocznych,

potrzebne sa dawki opioidów wywolujace depresje oddechowa to pacjenta- ofiare wypadku nalezy

znieczulic ogÓlnie, zaintubowac i prowadzic wentylacje zastepcza (podlaczenie do respiratora,

wentylacja workiem AMBU).

którym mozna przeciwdzialac.

Leczenie bólu rozpoczyna sie od podania dawki nasycaiacej, po którei podaie sie lek w

dawkach iednorazowych (bolusowych) badz we wlewie ciaglym dozylnym. Dawke nasycajaca mozna

podac takze innymi drogami niz dozylna. Gdy zostanie osiagniety zadowalajacy efekt przeciwbólowy

(po podaniu dawki nasycaiacei), nalezy gO podtrzymac przez regularne podawanie w odpowicdnim

czasie dawek podtrzymuiacych: w oparciu o farmakodynamike uzywanego preparatu, ciezar ciala

pacienta oraz subiektywne dolegliwosci bÓlowe. Leki przeciwbÓlowe powinno podawac sie takze

wtedy. kiedy brak iest dolegliwosci bólowych po podaniu dawki wstepnei. Zapobiega to obnizaniu sic

stezenia terapeutKWi:;J!O leku we I<,rwi.Poda~®ie leJów przec5wbóJowych \\'(t:gularny<;!J odstepach

Niekiedy wystepuja trudnosci na miejscu wypadku z wprowadzeniem kaniuli do zyly (z

uzyskaniem dostepu dozylnego). Sprawdzona technika u dzieci jest dostep sródkostny. Mozna go

wykonywac u dzieci do 7-go roku zycia. Polega on na wprowadzeniu specjalnie skonstruowanej igly

do jamy szpikowej kosci piszczelowej. W prowadzonym w Niemczech programie Christoph 22

wykazano, ze do kosci podawac mozna krystaloidy, koloidy, adrenaline, atropine, ketamine, tiopental,

diazepam, skoline oraz wekuronium.

158

l59

Tabela I: Charakterystyka

stQ~o\Val1YchQPioidów

dozylnym zaleca sie, w celu unikniecia bradykardii, podanie malej dawki cholinolityku np. atropiny;

niekiedy zdarzaja sie po podaniu sufentanylu nudnosci. Dawka nasycajaca wynosi 0.5- 5 J.lg!kg. m. c.;

Lek

Sila

Polowiczny czas

min.)

(m/J kg!

Polowiczny

czas dzialania leku uzalezniony jest od podanej dawki, przy 0.5 J.lgI kg m. c. wynosi on ok. 50 minut;

dawki do wlewu ciaglego nie ustalono.

10-15 wolne

Alfentanyl

Charakterystyka leków:

REMlFENTANYL (Ultiva; GlaxoWellcome; amp. l, 2 i 4 mg); jest syntetycznym opioidem

posiadajacym wlasciwosci "czystego agonisty receptora opioidowego" o sile dzialania zblizonej do

fentanylu, a wiec 100x wiekszej od morfiny. Oprócz duzej sily dzialania opioid ten zwraca uwage

unikalnymi wlasciwosciami farmakologicznymi. Dzieki swej budowie estrowej ulega rozpadowi w

wyniku dzialania niespecyficznych esteraz tkankowych i osoczowych do metabolitów o znikomej

aktywnosci. Pólokres eliminacji wynosi 8- 10 minut, dzieki czemu mozna go nazywac opioidem o

ultrakrótkim czasie dzialania. Wraz z rozkladem leku ustepuje jego dzialanie analgetyczne i

depresyjne wobec osrodka oddechowego. Do innych unikalnych wlasciwosci farmakologicznych

remifentanylu naleza: normalizacja mózgowego przeplywu krwi, normalizacja zapisu EEG,

zachowana autoregulacja przy skojarzeniu go z anestetykami wziewnymi, brak wplywu na cisnienie

wewnatrzczaszkowe oraz niewielki wplyw depresyjny na uklad scrcowo- naczyniowy. Dawka

FENTANYL (Fentanyl Polfa; amp. po 2 i 10 mi; I mi zawiera 0.05 mg). W dawkach równowaznych

[entanyl dziala przeciwbólowo silnie, ale krócej od morfiny; 80- 90% leku ulega biotranformacji w

wstepna remifentanylu, poprzedzajaca wlew ciagly dozylny z predkoscia 0.025- 0.2 J.lgI kgl min

wynosi 0.3 J.lgI kg m. c.

watrobie; okres polowicznej eliminacji wynosi ok. 6.7 godziny. Dawka nasycajaca wynosi od l - 31lgl

kg. m. c.; wlew ciagly ustala sie z predkoscia 0.3- 1.6 J.lgI kg. m. c.l godz. Czas dzialania (po podaniu

dawki jednorazowej) wynosi ok. 25 minut. Preparat w najwiekszym stopniu ulega kumulacji w

organizmie.

We wlewie ciaglym podlaczyc mozna równiez MORFINE (Morphinum HCI Polfa; amp. po l

mi; I ml= 0.0 l albo 0.02). Dawka nasycajaca wynosi 0.1- 0.2 mg! kg. m. c., po której podlacza sie

wlew ciagly z predkoscia 0.01- 0.04 mgl kg. m. cJ godz. Decydujac sie na wybór tego preparatu

(morfina) nalezy pacjentowi podac dawke wstepna, wynoszaea 2- 3 mg, w celu "wysycenia"

receptorów w osrodku wymiotnym; po ok. 5 minutach od podania dawki" wysycajacej" receptory w

osrodku wymiotnym, podac mozna (droga miarcezkowania) dawke analgetyczna. Maksymalny efekt

analgetyczny i depresja oddechowa wystepuja po 30 minutach od czasu podania morfiny dozylnie.

PETYDYNA (Dolargan Chino in; amp. 2 mI; I ml= 0.05) pomimo mozliwosci wlaczenia wlewu

ALFENT ANYL (Rapifen; Janssen Pharmaceutica; amp. po 2 i 10 mi, zawierajace w l mI 0.5 mg

leku). Jest preparatem o dzialaniu 3- 4 razy slabszym od fentanylu. Maksymalny efekt analgetyczny

(oraz depresje oddechu) uzyskuje sie po l 2 minutach; czas dzialania jest przecietnie 3x krótszy od

fentanylu, zalezy od dawki i wynosi ok. 5- 10 minut. Preparat ten posiada szeroki margines

bezpieczenstwa. Podobnie jak w przypadku pozostalych opioidów czas trwania i stopicn nasilenia

depresji oddechowej zalezny jest od zastosowanej dawki. Jcdnorazowa dawka wynosi od 7- [5 Ilgl kg

m. c. i wystarcza przecietnie na 10 minut; gdy czas trwania zbiegu przekracza 10 minut nalezy

podawac kolejne dawki wynoszace od 7- 15 J.lgI kg m. c. co 10- 15 minut. Spontaniczne oddychanie

ciaglego 0.3- 0.6 mg! kg m. c./godzine po podaniu dawki nasycajacej (1- 2 mg Ikg m.c.). preparat ten

nie jest wskazany w ratownictwie z powodu mozliwosci kumulowania sie oraz mozliwosci wywolania

drgawek. Czynnikiem predysponujacym

do wystapienia drgawek jest metabolit petydyny _ 6-

norpetydyna.

moze byc utrzymane, jezeli dawka wynoszaca 7 J.lg! kg m. c. lub mniejsza podawana jcst powoli;

kolejne dawki powinny wynosic 3.5 J.lgl kg m. c.; wlew ciagly podlacza sie z predkoscia I IlgI kg. m.

c.I min.; czas dzialania ok. 15 minut.

Pewna pozytywna role w postepowaniu przeciwbólowym

odgrywa lek o dzialaniu

agonistyczno- antagonistycznym - PIRITRAM1D (Dipidolor), podawany w dawce 0.1- 0.3 mgl kg m.

c., albo NALBUFlNA (Nubain): 0.05- 0.1 mg! kg m. c., która obok analgezji wywoluje sedacje.

Do tej pory w usmierzaniu bólu wywolanego urazem ograniczone zastosowanie mialy

niesteroidowe srodki przeciwzapalne. Zwiazane to bylo z ich wlasciwosciami farmakologicznymi:

SUFENTANYL (Sufenta, Janssen Pharmeceutica; amp. 2 i 10 mI, 5 J.lgI mi oraz Sufenta forte amp. po

I i 5 mI, 50 J.lg! mI). Dzialanie tego opioidu charakteryzuje sie krótka latencja; preparat ten posiada

duzy margines bezpieczenstwa. Jego dzialanie jest 7- lO razy silniejsze od fentanylu. Preparat ten

ulega biotransformacji w watrobie; czas polowicznej eliminacji wynosi 148 minut. Przed podaniem

160

161

1-3 szybkie 2-4

1-2 szybkie 3-4

1-3 szybkie 2-4

(min. (godziny)

Klirens

Objetosc

3.4 - 4.7

4-30 2.4-7

3.5 - 5.3

3.5 - 4.4

0.4-1

1-3 1-2

10-23

10 - 20

11-21

1.7-4

3-8

12 -22

100

0.1

700

czas eliminacji

dystrybucji

(/J kg)

10 - 15 wolne

9 -20 wolne

Pety dyna

Tabela I: Charakterystyka

stQ~OWallvch_QPioidów

dozylnym zaleca sie, w celu unikniecia bradykardii, podanie malej dawki cholinolityku np. atropiny;

niekiedy zdarzaja sie po podaniu sufentanylu nudnosci. Dawka nasycajaca wynosi 0.5- 5 J.!g!kg. m. c.;

Lek

1-3 szybkie 2-4

czas eliminacji

min.)

(mIl kg!

Polowiczny

czas dzialania leku uzalezniony jest od podanej dawki, przy 0.5 J.!g/kg m. c. wynosi on ok. 50 minut;

dawki do wlewu ciaglego nie ustalono.

la -15 wolne

Alfentanyl

Charakterystyka leków:

REMlFENTANYL (Ultiva; GlaxoWellcome; amp. l, 2 i 4 mg); jest syntetycznym opioidem

posiadajacym wlasciwosci "czystego agonisty receptora opioidowego" o sile dzialania zblizonej do

fentanylu, a wiec 100x wiekszej od morfiny. Oprócz duzej sily dzialania opioid ten zwraca uwage

unikalnymi wlasciwosciami farmakologicznymi. Dzieki swej budowie estrowej ulega rozpadowi w

wyniku dzialania niespecyficznych esteraz tkankowych i osoczowych do metabolitÓw o znikomej

aktywnosci. Pólokres eliminacji wynosi 8- 10 minut, dzieki czemu mozna go nazywac opioidem o

ultrakrótkim czasie dzialania. Wraz z rozkladem leku ustepuje jego dzialanie analgetyczne i

depresyjne wobec osrodka oddechowego. Do innych unikalnych wlasciwosci farmakologicznych

remifentanylu naleza: normalizacja mózgowego przeplywu krwi, normalizacja zapisu EEG,

zachowana autoregulaeja przy skojarzeniu go z anestetykami wziewnymi, brak wplywu na cisnienie

wewnatrzczaszkowe oraz niewielki wplyw depresyjny na uklad sercowo- naczyniowy. Dawka

FENTANYL (Fentanyl Polfa; amp. po 2 i 10 mi; l mI zawiera 0.05 mg). W dawkach równowaznych

fentanyl dziala przeciwbólowo silnie, ale krócej od morfiny; 80- 90% leku ulega biotranfolmacji w

wstepna remifentanylu, poprzedzajaca wlew ciagly dozylny z predkoscia 0.025- 0.2 J.!gl kgl min

wynosi 0.3 J.!gl kg m. c.

watrobie; okres polowicznej eliminacji wynosi ok. 6.7 godziny. Dawka nasycajaca wynosi od l - 3 ~lgl

kg. m. c.; wlew ciagly ustala sie z predkoscia 0.3- 1.6 J.!g/kg. m. cJ godz. Czas dzialania (po podaniu

dawki jednorazowej) wynosi ok. 25 minut. Preparat w najwiekszym stopniu ulega kumulacji w

organizmie.

We wlewie ciaglym podlaczyc mozna równiez MORFINE (Morphinum Hel Polfa; amp. po I

mI; l ml= 0.01 albo 0.02). Dawka nasycajaca wynosi 0.1- 0.2 mg! kg. m. c., po ktÓrej podlacza sie

wlew ciagly z predkoscia 0.01- 0.04 mgl kg. m. cJ godz. Decydujac sie na wybÓr tego preparatu

(morfina) nalezy pacjentowi podac dawke wstepna, wynoszaca 2- 3 mg, w celu "wysycenia"

receptorów w osrodku wymiotnym; po ok. 5 minutach od podania dawki" wysycajacej" receptory w

osrodku wymiotnym, podac mozna (droga miareczkowania) dawke analgetyczna. Maksymalny efekt

analgetyczny i depresja oddechowa wystepuja po 30 minutach od czasu podania morfiny dozylnie.

PETYDYNA (Dolargan Chinoin; amp. 2 mI; l ml= 0.05) pomimo mozliwosci wlaczenia wlewu

ALFENTANYL (Rapifen; Jansscn Pharmaceutica; amp. po 2 i 10 mI, zawierajace w l mI 0.5 mg

leku). Jest preparatem o dzialaniu 3- 4 razy slabszym od fentanylu. Maksymalny efekt analgetyczny

(oraz depresje oddechu) uzyskuje sie po l 2 minutach; czas dzialania jest przecietnie 3x krÓtszy od

fentanylu, zalezy od dawki i wynosi ok. 5- 10 minuL Preparat ten posiada szeroki margines

bezpieczenstwa. Podubnie jak w przypadku pozostalych opioidÓw czas trwania i stopicn nasilenia

depresji oddechowej zalezny jest od zastosowanej dawki. Jednorazowa dawka wynosi od 7- 15 figi kg

ID. e. i wystarcza przecietnie na 10 minut; gdy czas trwania zbiegu przekracza la minut nalezy

podawac kolejne dawki wynoszace od 7- 15 figI kg m. c. co lO- 15 minuL Spontaniczne oddychanie

ciaglego 0.3· 0.6 mg! kg m. cJgodzine po podaniu dawki nasycajacej (1- 2 mg /kg m.c.). preparat ten

nie jest wskazany w ratownictwie z powodu mozliwosci kumulowania sie oraz mozliwosci wywolania

drgawek. Czynnikiem predysponujacym

do wystapienia drgawek jest metabolit petydyny _ 6-

norpetydyna.

moze byc utrzymane, jezeli dawka wynoszaca 7 J.!g! kg m. c. lub mniejsza podawana jest powoli;

kolejne dawki powinny wynosic 3.5 J.!gl kg m. c.; wlew ciagly podlacza sie z predkoscia l J.!gl kg. m.

c.I min.; czas dzialania ok. l 5 minut.

Pewna pozytywna role w postepowaniu przeciwbólowym

odgrywa lek o dzialaniu

agonistyczno- antagonistycznym - PIRITRAMID (Dipidolor), podawany w dawce 0.1- 0.3 mg! kg ID.

c., albo NALBUFlNA (Nubain): 0.05- 0.1 mg! kg m. c., która obok analgezji wywoluje sedacje.

Do tej pory w usmierzaniu bólu wywolanego urazem ograniczone zastosowanie mialy

niesteroidowe srodki przeciwzapalne. Zwiazane to bylo z ich wlasciwosciami farmakologicznymi:

SUFENTANYL (Sufenta, Janssen Pharmeceutica; amp. 2 i 10 ml, 5 J.!gl mi oraz Sufenta forte amp. po

l i 5 mi, 50 J.!g!mi). Dzialanie tego opioidu charakteryzuje sie krÓtka latencja; preparat ten posiada

duzy margines bezpieczenstwa. Jego dzialanie jest 7- la razy silniejsze od fentanylu. Preparat ten

ulega biotransformacji w watrobie; czas polowicznej eliminacji wynosi l48 minuL Przed podaniem

160

161

(min. (godziny)

1-2 szybkie 3-4

1-3 szybkie 2-4

Sila

3.4 - 4.7

3.5 - 5.3

3.5 - 4.4

0.4- I

Klirens

Objetosc

4- 32.4-7

1- 31-2

10-23

10 - 20

11-21

3-8

1.7-4

12 -22

0.1

700

Polowiczny czas

dystrybucji

(II kg)

100

dystrybucji

10 - 15 wolne

9 -20 wolne

Pety dyna

ROZDZIAŁ X - WSPÓŁCZESNE POGLADY NA LECZENIE BÓLU I SEDACJĘ .pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: