ROZDZIAŁ XI - ZEBRANE ZAGADNIENIA DOTYCZĄCE OBRAŻEŃ POWSTAŁY.pdf - Pierwsza pomoc przedmedyczna - przemked

ROZDZIAL XI

ZEBRANE

ZAGADNIENIA

DOTYCZACE

OBRAZEN

POWSTALYCH

W TRAKCIE

w kolejnej ciazy i od 20 tygodnia w pierwszej ciazy. Wg. Sadovsky'ego za norme jest uznawane 5

ruchóW na godzine· Ruchliwosc dziecka w lonie matki jest uzaleznione od wielu czynników miedzy

innymi od leków zazywanych przez ciezarna. Niepokój osoby opiekujacej sie ciezarna powinien

wzbudzic fakt braku ruchów przez okres lO-do 12 godzin.

KATASTROF U KOBIET W CIAZY

Roman Nowakowski, Adam Rasmus, Maciej Nowakowski, Zbigniew Sablik, Anna Samborska _

Sablik

Objawami wskazujacymi na zagrozenie ciezarnej i plodu jest wystapienie czynnoSCI

skurczowej macicy-stawianie sie macicy (zagrazajacy poród przedwczesny), ból w podbrzuszu czesto

okreslany jako klujacy, plamienie lub krwawienie z dróg rodnych (odklejenie lozyska, poród

przedwczesny), saczenie sie plynu owodniowego (pekniecie pecherza plodowego przedwczesne lub o

czasie). W trakcie urazów macicy bardzo czesto dochodzi do jednoczasowego odklejenia lozyska i

pekniecia pecherza owodniowego. W takiej sytuacji krwawienie z dróg rodnych moze byc

nieadekwatne do objawów utraty krwi krazacej u ciezarnej. Krwawienie w trakcie przedwczesnie

Postepujacy rozwój cywilizacji zwieksza zagrozenie wystapienia katastrof spowodowanych

reka czlowieka. Wedlug statystyk od 2 do 17% ofiar stanowia kobiety bedace w ciazy.

Do najczestszych obrazen u kobiet ciezarnych opisywanych w literaturze naleza:

przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko przodujace, pekniecie macicy, rzucawka, poronienie i

porody przedwczesne oraz wystapienie krwawien z dróg rodnych o róznej etiologii. Mozemy

wyodrebnic skutki urazów uzaleznione od trymestru ciazy oraz nastepstwa urazów narzadu rodnego

illub pozostalych ukladów ciala kobiety wplywajacych posrednio na przebieg ciazy. Do ostatniej

grupy urazów naleza np. urazy ukladu moczowego, zlamania w obrebie ukladu kostnego, czy urazy

krocza.

odklejajacego sie lozyska jest przede wszystkim krwawieniem wewnetrznym. Taki stan jest

zagrozeniem zycia dla matki i dla plodu. Wymaga interwencji medycznej w pierwszej kolejnosci. Stan

ten moze prowadzic do wstrzasu, zaburzen krzepniecia u matki, obumarcia plodu. Postepowaniem z

wyboru jest jak najszybsze ukonczenie ciazy bez wzgledu na czas jej trwania, zapobieganie i lub

leczenie wstrzasu i koagulopatii. Podanie steroidów zwieksza szanse plodu na przezycie.

Przedwczesne pekniecie pecherza plodowego

Pierwszy trymestr ciazy

Kazda kobieta w okresie rozrodczym powinna byc traktowana jak kobieta bedaca w ciazy,

dopóki nie zostanie to wykluczone w wyniku badania przedmiotowego i podmiotowego. U osoby

przytomnej data ostatniej miesiaczki, jako objaw prawdopodobny, moze byc uznana za wskaznik

istnienia ciazy. Badania specjalistyczne (objawy pewne) w obliczu masowych strat sanitarnych moga

nie byc dostepne.

W tym okresie ciazy objawami zagrazajacymi poczetemu dziecku i/lub kobiecie ciezarnej

beda bóle brzucha (w wczesnej ciazy moga byc pobolewania w okolicy krzyzowej i

podbrzuszu),czynnosc skurczowa macicy i /lub krwawienia z dróg rodnych sugerujace rozpoczynajace

sie lub bedace w toku poronienie. W poronieniu zagrazajacym podajemy srodki tokolityczne ( np.

Fenoterol-Partusisten 0,5 mg 4-8xdz). Kazde poronienie jest potencjalnym stanem zagrozenia zycia

kobiety i tak nalezy je traktowac. Postepowanie dorazne polega na zapewnieniu pacjentce

maksymalnego spokoju, zalozeniu, co najmniej dwóch, dróg dozylnych oraz zabezpieczeniu krwi do

badan laboratoryjnych i ewentualnych przetoczen. W przypadku poronienia w toku lub poronienia

dokonanego dzialanie przeciwwstrzasowe (plyny dozylne i srodki przeciwwstrzasowe).

Kobietom w pierwszym trymestrze ciazy, u których nie wystepuja powyzsze objawy

zapewniamy spokój i ewentualnie podajemy srodki rozkurczowe.

Drugi i trzeci trymestr ciazy

W drugim i trzecim trymestrze ciazy stwierdzenie ciazy w wiekszosci przypadków nie stwarza

trudnosci diagnostycznych. Osluchujac tetno od 20 tygodnia ciazy mozemy okreslic dobrostan plodu.

Tetno plodu wynosi od l40-l60/'. Dobrym wskaznikiem stanu plodu jest okreslenie przez sama

ciezarna ilosci ruchów plodu w czasie. Ruchy plodu sa wyczuwane przez matke od l8 tygodnia ciazy

Przedwczesne pekniecie pecherza plodowego przed 37 tyg ciazy moze byc wynikiem

przedwczesnego dojrzewania szyjki, wielowodzia, ciazy mnogiej, zakazenia dolnego bieguna jaja

plodowego, urazu.

Objawy:

A wywiad - pacjentka moze zglaszac objawy nietrzymania moczu

B pH wydzieliny pochwowej (plyn owodniowy jest zasadowy)

Postepowanie (Ryc I):

Pobranie na posiew plynu owodniowego w kierunku beta streptokoków oraz usg.

Zlec morfologi", i bialko eRP (wyzsza swoistosc w okresleniu zapalenia blon plodowych w

stosunku do innych testów).

Popros o pomoc ginekologa.

170

17\

Ryc.l przedwczesne pekniecie pecherza plodowego

ruchÓW plodu powyzej 12 godzin lub przy tetnic plodu ponizej 100/'ciaze nalezy bezzwlocznie

rozwiazac poprzez ciecie cesarskie (8).

Okresy porodu:

~Gil

I Posiew

kierulI

k beta srrcplo o

Wystapienie regularnych, bolesnych skurczów macicy co 10-15min

trwajacych co najmniej 30 sec.; ból w okolicy krzyzowej; moze dojsc do

odejscia czopa sluzowego-zamykajacego szyjke macicy; wystapienie coraz

silniejszych bólów wzdluz podbrzusza; gdy dojdzie do pelnego rozwarcia

szyjki macicy skurcze sa co 2-2,5min. W szparze sromowej uwypuklaja sie

blony plodowe, nastepnie glówka plodu, peka pecherz plodowy.

Pojawiaja sie skurcze parte -skurcz macicy co 1-2min. Trwajacy ok. 45-90s.

Rodzaca odczuwa parcie i sama je wspomaga napinaniem powlok brzusznych.

"ów

I amnioccnteza

g Zapalenie

blon plodowy~-h-I

..------

Kontrolowac

KTG cod"icllnlC

IpORÓD

Temperature

Morfologie

Bialko

(RP

Za kazdym kolejnym skurczem ukazuje sie coraz to wieksza czesc glówki.

Urodzenie sie glówki i jej zwrot ku jednemu z ud matki. Urodzenie barków i

reszty ciala plodu.

Wymiar

dwuciemieniowy

Poród w 36 HBD prt:y udokumenlow<lm:j

dojrtalosci

pluc i puy wymiaru: dwuciemieniowym

powVl.cj

\},5 cm

Po urodzeniu plodu rodzaca nie odczuwa zadnych skurczów przez okolo 10-

15 min. Po uplywie tego czasu pojawiaja sie skurcze macicy i zostaje

urodzone lozysko oraz reszta wód plodowych.

Poród przedwczesny

Poród przedwczcsny okreslamy poród przed ukonczcniem 37 lygodnia ciazy, a nie wczesniej

niz po 22 tygodniu ciazy i O ile plód wazyl co najmnicj 500g. O przczyciu i prawidlowym rozwoju

noworodka decyduje jego masa urodzeniowa. U wczesniaków wzrasta wielokrotnie ilosc uszkodzen

narzadów waznych dla zycia w tym ukladu nerwowego, oddechowego, krazenia. Ryzyko zgonu

noworodka z masa urodzeniowa ponizej 1000g w stosunku do noworodka o masie powyzcj 2500 g

jest ponad 200 krotnie wieksze (4,8).

Objawami zagrazajacego porodu przedwczesnego jest wystapicnic przedwczesnej czynnosci

skurczowej macicy i przedwczesnego dojrzewania szyjki macicy. Postepowaniem z wyboru jest:

zapewnienie spokoju, srodki tokolityczne (beta-mimetyki, blokery kanalu wapniowego, magnez

,etanol). W trakcie podawania powyzszych leków nalezy zwrócic baczna uwage na przeciwwskazania

- np. zwezenie aorty, nadczynnosc tarczycy, jaskra. Poza zapobieganiem czynnosci skurczowej

macicy zapobiegamy wystapieniu zaburzen czynnosci pluc plodu (zespól blon szklistych) podajac

matce kortykosteroidy (fosforan betametazonu). Postepowanie takie stosujemy pomiedzy 26-35

tygodniem ciazy podczas porodu przedwczesnego zagrazajacego lub w toku przez minimum 24-48

godzin. Rozwiazanie porodu przedwczesnego ze wzgledu na dobro plodu w wiekszosci przypadków

powinno odbywac sie przez ciecie cesarskie.

Ciaza donoszona

W ciazy donoszonej ograniczamy swoje dzialanie do monitorowania dobrostanu ciezarnej I

plodu. Ocena tetna i ruchów plodu jest dobrym wyznacznikiem tego stanu. W przypadku braku

Postepowanie:

Spytaj czy rodzaca juz rodzila.

Jeslijest wieloródka natychmiast przygotuj sie do przyjecia porodu.

Rozpoczetego porodu nic mozna zwolnic, ani zatrzymac.

Nie pozwól rodzacej trzymac nóg zlaczonych, ani pójsc do toalety - uczucie parcia na

stolec i pechcrz sa naturalnymi objawami porodu.

Spodziewaj sie wylania duzej ilosci wód plodowych.

Jesli wystapia wymioty, odwróc glowe rodzacej na bok tak, aby wymioty wyplynely

swobodnie na zewnatrz.

Ocen okres porodu.

W pierwszym okresie przewiez rodzaca do szpitala w pozycji siedzacej lub lezacej.

W drugim okresie wiezienie do szpitala moze nastapic tylko w przypadku, gdy szpital

jest blisko.

Sprowadz fachowa pomoc (polozna, ginekolog).

Przygotuj miejsce porodu: rodzaca odizoluj od swiadków zdarzenia; zachowaj zasady

higieny (aseptyki i antyseptyki) oraz chron rodzaca i noworodka przed zimnem.

Po urodzeniu dziecka oczysc palcem delikatnie jame ustna dziecka z krwi i sluzu; nie

przecinaj pepowiny.

Po urodzeniu dziecka matke okrywamy i oczekujemy na urodzenie sie lozyska.

Powinno to nastapic w czasie nic dluzszym niz 1,5 godz. od urodzenia dziecka.

172

]73

Po urodzeniu lozyska owin je czystym materialem lub wlóz w plastikowy worek,

polóz na równym poziomie z dzieckiem tak, aby krew nic odplywala od dziecka do

lozyska.

charakterze skurczowym. Bóle moga wystepowac w formie napadów, które dziela krótsze lub dluzsze

okresy bezbólowe.

W przypadku poronienia trabkowego bóle wystepuja jednostronnie w okolicy przydatków,

iJlub okolicy odbytu, nasilaja sie podczas wypróznienia i oddawania wiatrów. Krew w niewielkim

Pilnujac caly czas wlasciwego ulozenia lozyska matke z dzieckiem i lozysko

transportujemy do szpitala.

stopniu przedostaje sie do jamy otrzewnej, wiekszosc zbiera sie w postaci krwiaka najczesciej

umiejscowionego w okolicy brzusznego ujscia jajowodu (okolojajowodowy). Wyplywajaca krew do

W warunkach domowy i ulicznych dokonujemy przeciecia pepowiny, gdy: posiadamy

wyjalowione nozyczki, tasiemki lub zaciski; czekamy do ustania tetnienia p<;powiny;

2-3 cm od pepka dziecka zawiazujemy pierwsza tasiemke, okolo I cm od pierwszej

zawiazujemy druga tasiemke; pepowine przecinamy pomiedzy tasiemkami.

jamy otrzewnej moze byc przyczyna wstrzasu z podraznienia, który moze sie objawiac nawracajacymi

naglymi osiabieniami z towarzyszaca bladoscia powlok, zaostrzeniem rysów twarzy, zimnym potem i

przyspieszeniem tetna. Powyzsze objawy moga szybko mijac nic budzac wiekszego niepokoju u

pacjentki.

W przypadku peknieciajajowodu dochodzi nagle bez objawów prodromalnych do wystapienia

bólu w podbrzuszu (objawy ostrego brzucha) i szybko rozwijajacego sie wstrzasu hipowolemicznego

(intensywne krwawienie do jamy otrzcwncj).

Kazda kobicte z podejrzeniem ciazy pozamacicznej kierujemy natychmiast do szpitala.

Diagnostyka w Oddziale Ratunkowym:

Krwotok po wydaleniu lozyska

Przyczyna krwotoku po zupelnym wydaleniu lozyska moze byc atonia macicy lub

koagulopatia. Krwawienie w wyniku atoni macicy wystepuje po przedluzajacym si, porodzie,

wielowodziu lub ciazy mnogiej oraz niekompletnym oddzieleniu sie lozyska. Ma charakter

zazwyczaj powtarzajacych sie rzutów bardzo obfitego krwotoku, jako wynik oprózniania si,

macicy wypelnionej krwia.

Postepowanic:

oznaczcnie BCG (test ciazowy)

usg miednicy przy wypelniony p<;cherzu moczowym

kontrola lozyska

recznie wyciskamy- chwyt Credego, a nastepnie uciskamy dno macicy

podajemy do/,ylnie preparaty wzmacniajace skurcze (oksytocyna, ergometryna

_ prep zlozony Syntometrine - l mI) lub prostoglandyny (iv lub doszyjkowo)

C naklucie zagl<;bienia odbytniczo-macicznego

D laparoskopia.

Lozysko przodujace

Lozysko przodujace znajduje si, w dolnej czesci macicy pokrywajac czesciowo lub

calkowicie ujscie wewnetrzne szyjki macicy. Wystepuje z czestoscia l na 200 porodów. Dotyczy

czesciej wieloródek i kobiet" u których czesto wykonywano lyzeczkowanie macicy. Powiklania

lozyska przodujacego to krwawienie w wyniku przedwczesnego odklejenia lozyska od sciany macicy.

Krwawienie wyst<;puje w ostatnim trymestrze lub najpózniej podczas porodu. Powiklanie to stanowi

zagrozenie zycia dla matki i dla plodu. Dodatkowo moze wystapic krwawienie plodu. 70-80%

krwawien w drugiej polowie ciai.y dotyczy lozyska przodujacego.

Post<;powanie:

opróznij p,cherz moczowy

lód na brzuch poloznicy

popros o pomoc ginckologa.

Ciaza pozamaciczna

Ciaza pozamaciczna jest to kazda ciaza rozwijajaca sie poza jama macicy. 99% rozwija sili w

jajowodzie

- najczesciej w czesci bankowej jajowodu,

rzadziej w ciesni jajowodu.

Inne

umiejscowienie ciazy to: jajnikowe, sródmiazszowe i brzuszne (otrzewnowa).

Bardzo rzadko dochodzi do donoszenia ciazy jajowodowej, dlatego kazda cia7·e pozamaciclOa

bezwzgledne lezcnie,

traktujemy jako, zagrozenie zycia, wyniku krwawienia do jamy otrzewnej podczas:

A poronienia trabkowego,

B pekniecie jajowodu.

U kazdej kobiety w okresie rozrodczym, u której od ostatniej miesiaczki uplyn,lo 6-8 tygodni

nalezy podejrzcwac ciaze, a jesli wystepuje krwawienie (plamienie) to stawiamy podejrzenie ciai.y

pozamacicznej. Po jej wykluczeniu bierzemy pod uwage poronienie. Drugim objawem pojawiajacym

sie najczesciej z chwila wystapienia krwawienia z macicy sa bóle jednostronne w podbrzuszu o

ocena stanu matki i plodu (nie badac przez pochwe i odbyt, tylko wzicrnikowanie)

tokoliza (podlaczamy dozylny wlew fenotcrolu)

morfologia. grupa krwi, usg

(zabezpiccz krew do ewentualnego przetoczenia)

rozwaz podanie betametazonu (celem przyspieszenia dojrzewania pluc plodu)

zwróc sie o pomoc do specjalisty ginekologa.

174

175

Przedwczesne odklejenie lozyska

Przedwczesne odklejenie lozyska dotyczy lozyska prawidlowo umiejscowionego. Odklejenie

Wstrzas polozniczy

Wstrzas jest to zaburzenie hemodynamiczne

objawiajace sie krytycznym obnizeniem

wystepuje w ostatnich miesiacach ciazy lub w trakcie porodu powodujac krwawienie z naczYn

matczynych i czesto plodowych. Dochodzi do wytworzenia krwiaka pozalozyskowego. Jest to stan

zagrozenia zycia dla matki i plodu (smiertelnosc plodów wynosi 70-90%). Krwawienie jest glównie

lub wylacznie krwawieniem wewnetrznym.

Objawy:

pojemnosci minutowej serca, które wtórnie prowadzi do zaburzen mikrokrazenia i uszkodzenia tkanek

w wyniku niedotlenienia.

Tabela l Przyczyny wstrzasu polozniczego

r Poronienie

Wstrzas

naczynioruchowy

Wstrzas

kardiogenny

l -..

t otrzewnowego

silny ból w podbrzuszu, czesto o charakterze klujacym. Szybko narastajace pogorszenie

• Przedluzanie

Krwotok

samopoczucia, lek oraz objawy narastajacego wstrzasu hipowolemicznego.

• Ciaza ektopowa

sie

porodu

• Leki

dootrzewnowy

sercowego

brak ruchów plodu odczuwanych przez matke

• Lozysko przodujace

Pekniecie macicy

Wynicowanie

macicy

Forsowne

• Niewydolnosc

krwawienie z dróg rodnych w 70-80%, niewspólmierne do objawów narastajacej hipowolemii

• Przed wczesne

serca

macica jest twarda, napieta, wrazliwa na ucisk

Postepowanie:

odklejenie

lozyska

• Znieczulenie

• Zator plucny

(powietrzny)

.Wstrzas

endotoksyczn y

• OlC

przewiezienie natychmiast do szpitala

• Zator

• Pekniecie macicy

• Krwawienie

wykonanie

rekoczynu

Kristellera

intensywny nadzór ciezarnej (ocena RR, HR, diurezy) i plodu (KTG)

owodniowym

laboratoryjna kontrola ukl. krzepniecia (zapobieganie OIC) i rkz

pekniec

poporodowych

natychmiastowe ciecie cesarskie

Forsowne

leczenie wstrzasu i koagulopatii.

• Krwawienie

wykonanie

rekoczynu Credego

Perforacja

Pekniecie macicy

Najciezsze poloznicze uszkodzenie tkanek miekkich. Wystepuje 0,05% porodów, co znaczy

jest rzadkim powiklaniem. Do pekniecia macicy dochodzi najczesciej w obrebie blizny po cieciu

cesarskim, wyluszczeniu miesniaka lub operacjach wady rozwojowej macicy. Inne przyczyny to:

pekniecie z rozciagania spowodowane przeszkoda niedajaca sie pokonac (np. wypadniecie raczki,

ustawienie poprzeczne, niewspólmiernosc porodowa); uraz; pekniecie samoistne ( jako wynik np.

gruczolistosci macicy, naczyniaka w obrebie sciany macicy lub po poronieniach sztucznych).

Objawy:

czesciowym

zatrzymaniu lozyska

• atonia macicy

• koagulopatia

przebiegu

Zapal. wyrostka

robaczkowego

Skrecenie

szypuly

guza

jajnika

czesto przebiega bez objawów prodromalnych

uwage powinno zwrócic lekarza narastanie wrazliwosci uciskowej blizny po poprzednich

zabiegach najamie brzusznej, szczególnie przy przedluzajacym sie porodzie

Leczenie wstrzasu polozniczego nic odbiega od zasad leczenia wstrzasu o innej etiologii.

u kobiety rodzacej moze pojawic sie narastajacy niepokój i strach przed smiercia

moze wystapic silny ból brzucha nie zwiazany ze skurczami, który nagle ustepuje, gdy

pekniecie sie dokona

Pismiennictwo:

1. Durkin-MS; Khan-N; Davidson-LL; Zaman-SS; Stein ;The effects of a natural disaster on child behavior:

objawy wstrzasu krwotocznego.

evidence for posllraumatic stress; Am-J-Public-Health. 1993 Nov; 83(11): 1549-53

Przy podejrzeniu pekniecia macicy poród natychmiast musi byc zakonczony cieciem cesarskim z

rewizja chirurgicznajamy brzusznej.

176

177

WstrzaS

pokrwotoczny

J.. wstrzas pochodzenia

2. Goenjian-AK;

Pynoos-RS;

Steinberg-AM;

Najarian-LM;

Asarnow-JR;

Karayan-!; Ghurabi-M; Fairbanks_

17. pousada L, Osborn HH, Levy BO - Medycyna Ratunkowa - Urban & Partner 1999.

18. pschyrembel W, Dudenhausen JW. - Praktyczne poloznictwo z operacjami polozniczymi - PZWL l990

19. Shaunon-MP; Lonigan-CJ; Fineh-AJ Jr; Taylor-CM Children exposed to disaster: I. Epidemiology of post-

LA Psychiatrie comorbidity in children after tbe 1988 earthquake in Armenia. J-Am-Acad-Child-Adolese_

Psychiatry. 1995 Sep; 34(9): 1174-84

traumaticsymptoms

and symptom profiles. J-Am-Acad-Child-Adolesc-Psychiatry.

1994 Jan; 33( I): 80-93

3. Green-BL;

Korol-M;

Grace-MC;

Vary-MG;

Leonard-AC;

Gleser-GC;

Smitson-Cohen-S

ChilLiren and

20. Wilson-JP; Rapheal-B; International haudbook of traumatie stress syndromes. New York, Plenum Press,

disaster: age. gender, and parental effects on PTSD symptoms. J-Am-Acad-Child-Adolesc-Psychiatry.

1991

1993.

Nov; 30(6): 945-51

4. Górnicki B, Debiec 8, Baszczynski J - Pediatria - Tom I , PZWL 1995.

5. Informator statystyczny Sluzby Zdrowia województwa lódzkiego 2000

6. Kaminski B, Dziaka A - Dora7Jla pomoc lekarska - PZWL 1988.

7. Lonigau-CJ; Shannon-MP; Taylor-CM; Finch-AJ Jr; Sallce-FR Children exposed to disaster: II. Risk factors

for the devc10pment of post-traumatic

symptomatology.

J-Am-Acad-Child-Adolese-Psyehiatry.

1994 Jan;

33(1): 94-105

8. MishelI DR Brenner PF - Poloznictwo - a - mediea press 1996.

9. Nowakowski

R .. Problemy opieki medycznej nad dziecmi i kobietami ciezarnymi w katastrofach; Kwart

Ortop., 1996.2, 1230-1043; l-S.

10. Nowakowski R, Nawakowski M., Zagrozenie dzieci i kobict ciezarnych w katastrofach; Lek Woj., 1996, IV,

9-10 (72); 566-9.

II. Nowakowski R, Nawakowski M., Litowczcnko A., Dzicci i kobiety ciezarne jako grupy duzego ryzyka w

katastrofach, awariach i kleskach zywiolowych; Przeglad Pediatryczny 1996XXVI; 4 (26);505-10.

12. Nowakowski R., Nowakowski M., Sablik Z., Samborska-Sablik

A.- Zdrowotne i psychospoleczne

aspckty

katastrof u grup najbardziej narazonych - Nauczanie Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof na

wydzialach Farmaceutycznych

Akademii Medycznych; Celestynów 2000.

13. Nowakowski

R., Samborska-Sablik

A., Nowakowski

M.-"Psychologiczne

aspekty katastrof naturalnych i

spowodowanych

reka czlowieka"; Acta Clinica et Morfologica grudzien 1998; I (I); 3; 59-63.

14. Nowakowski

R., Samborska-Sablik

A. - Psychologiczne

aspekty katastrof, awarii i klesk zywiolowych u

grup najbardziej narazonych; Medycyna u progu XXI wicku; Warszawa 1998; 195-202.

15. Nowakowski

R, Nowakowski M., Wojdyn J., Sablik Z., Samborska-Sablik

A - Opieka okoloporodowa

terenie zagrozonym katastrofa ekologiczna na przykladzie Lodzi - Acta Clinica et Morphologica

grudzicn

2000; 4(11); 39-42,

16, Pociechowski L, Szpakowski M - Przedszpitalna pomoc medyczna u ciezarnych i kobiet z urazami narzadów

rodnych w ogniskach katastrof masowych - materialy zjazdowe VI Zjazdu Sekcji Chirurgii Wojskowej i

Towarzystwa Chirurgów Polskich Lódz - Belchatów maj 1998; 127-133.

178

179

ROZDZIAŁ XI - ZEBRANE ZAGADNIENIA DOTYCZĄCE OBRAŻEŃ POWSTAŁY.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: