......................................................... ..............................................
(pracodawca oraz jego siedziba lub
miejsce zamieszkania ) (miejscowość i data)
.................................................
(nr REGON - EKD)
1. Stwierdza się, że ...................................................................................................................
(imię i nazwisko pracownika/pracownicy)
imiona rodziców ....................................................................................................................
urodzony(a) ..........................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
był(a) zatrudniony(a)...............................................................................................................
(pracodawca)
w okresie od .................................................... do ................................................................
w wymiarze czasu ....................................................................................................................
(wymiar czasu pracy)
2. W okresie zatrudnienia pracownik/pracownica wykonywał(a) pracę
....................................................................................................................................................
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3. Stosunek pracy ustał w wyniku:
a) rozwiązania ......................................................................................................................
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
b) .............................................................................................................................................
(szczególne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
c) wygaśnięcia ........................................................................................................................
(podstawa prawna wygaśnięcia stosunku pracy)
4. W okresie zatrudnienia pracownik/pracownica:
a) wykorzystał(a) urlop wypoczynkowy w wymiarze ...........................................................
..............................................................................................................................................
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
w tym .....................................................................................................................................
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
b) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego .......................................................................................
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
c) wykorzystał(a) urlop wychowawczy ................................................................................
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
d) był niezdolny(a) do pracy przez okres...........................................................................dni
(liczba dni, za które pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art. 92 Kodeksu pracy, w roku kalendarzowym w którym ustał stosunek pracy)
e) wykorzystał(a) zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy
....................................................................................................................................... (liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
f) został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 361
§ 1 Kodeksu pracy ...............................................................................................................
(okres, o który został skrócony okres wypowiedzenia, uprawniający do odszkodowania)
g) odbył służbę wojskową w okresie .................................................................................................................
(okres odbywania czynnej służby wojskowej
lub jej form zastępczych)
h) wykonywał(a) pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze
............................................................................................................................................
(okresy wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
i) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy ..............................................................................................................................................
j) ..............................................................................................................................................
(okresy nieskładkowe, przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust. 1, uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
k) ............................................................................................................................................
(dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia, zgodnie z art. 92 § 11 Kodeksu pracy, przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r. do dnia 31 grudnia 2003 r.)
5. Informacja o zajęciu wynagrodzenia:
.......................................................................................................................................................
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
......................................................................................................................................................
(wysokość potrąconych kwot)
6. Informacje uzupełniające
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................
(pieczęć i podpis pracodawcy lub
osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego – Sądu Pracy w ............................................................
(podstawa prawna art. 97 § 21 Kodeksu pracy)
alka724