ZA-opis przypadku.pdf

Psychiatria

PRACA POGL¥DOWA

tom 4, nr 1, 3338

ISSN 17329841

Katarzyna Jakuszkowiak-Wojten, Maria Swinarska-Naumiuk, Anna Burkiewicz,

Piotr Pankiewicz

Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeñ Nerwicowych, Katedra Chorób Psychicznych

Akademii Medycznej w Gdañsku

Zespó³ Aspergera opis przypadku

Asperger syndrome case report

Abstract

The paper presents a case of a 29-year-old female patient who was treated in 2006 at the psychiatric day-care

department admitted with the diagnosis of inborn encephalopathy and childhood schizophrenia. The aim of this

paper is to look over the patients history which lead to the alternation of the initial diagnosis to Asperger syndro-

me. Asperger syndrome which is an uncommon diagnosis in adulthood is considered by the authors as notable

and worth remembering. The manifestation of this disorder alters across life, nevertheless, at all stages of individu-

als development the problems with communication, socialization and imagination are observed leading to isola-

tion and loneliness. The described case exhibited those characteristic features from childhood and those traits

cannot be considered as deterioration due to psychosis.

key words: Asperger syndrome, pervasive developmental disorders, childhood schizophrenia,

autism

Wstêp

Zespó³ Aspergera, autyzm, autyzm atypowy, zespó³

Retta, zaburzenia hiperkinetyczne z towarzysz¹cym

upoledzeniem umys³owym i ruchami stereotypowy-

mi oraz inne dzieciêce zaburzenia dezintegracyjne

nale¿¹ do grupy ca³ociowych zaburzeñ rozwoju [1].

Zaburzenia te charakteryzuj¹ siê wystêpuj¹cymi we

wczesnym dzieciñstwie zak³óceniami rozwoju komu-

nikacji spo³ecznej, utrat¹ zainteresowania otoczeniem,

zubo¿eniem i stereotypowoci¹ zachowañ [2]. Zespó³

Aspergera zosta³ opisany w 1944 roku przez Austria-

ka Hansa Aspergera w pracy Psychopatia auty-

styczna okresu dzieciñstwa. Okrelenie ,,zespó³ Asper-

gera po raz pierwszy u¿y³a Lorna Wing w 1981 roku,

t³umacz¹c pracê Hansa Aspergera z niemieckiego na

angielski [3].

Asperger, specjalista w dziedzinie pediatrii i psychiatrii,

stwierdzi³, ¿e u pacjentów, których bada³, ju¿ od 2. roku

¿ycia wystêpuj¹ charakterystyczne, sta³e przez ca³e ¿ycie,

takie cechy, jak: trudny kontakt z otoczeniem, nieumie-

jêtnoæ wyra¿ania emocji, s³aba koordynacja ruchowa,

przesadna intelektualizacja, szczególne zainteresowa-

nia. Do tej grupy nale¿¹ na przyk³ad ,,ludzie kalenda-

rze albo dzieci znaj¹ce wszystkie przystanki czy linie

tramwajowe w swoim miecie. Dzieci z zespo³em Asper-

gera chêtnie demonstruj¹ swoj¹ fragmentaryczn¹, od-

twórcz¹ pamiêæ, natomiast najwiêksz¹ trudnoæ spra-

wia im mechaniczna nauka w szkole, na przyk³ad ta-

bliczki mno¿enia, chyba ¿e przedmioty szkolne pokry-

waj¹ siê z zainteresowaniami dziecka. Pacjenci ci s¹

bardzo egocentryczni, pod¹¿aj¹ za swoimi mylami,

rozpoczynaj¹ rozmowê na wybrany przez siebie temat,

nie bior¹c pod uwagê ró¿nicy wieku, p³ci, pozycji spo-

³ecznej, obowi¹zuj¹cych zasad grzecznoci [3].

Wed³ug klasyfikacji International Statistical Classifica-

tion of Disease and Health-related Problems, 10th

revision (ICD-10), mo¿na rozpoznaæ zespó³ Asperge-

ra, gdy s¹ spe³nione nastêpuj¹ce kryteria:

a) brakuje istotnego klinicznie opónienia w zakre-

sie jêzyka mówionego i rozumienia jêzyka lub roz-

woju czynnoci poznawczych:

do 2. roku ¿ycia lub wczeniej dziecko wypo-

wiada³o pojedyncze s³owa oraz wypowiada³o

komunikatywne wyra¿enia do 3. roku ¿ycia lub

wczeniej,

Adres do korespondencji:

lek. Katarzyna Jakuszkowiak-Wojten

Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeñ Nerwicowych,

Katedra Chorób Psychicznych Akademii Medycznej

w Gdañsku

ul. Dêbinki 7, 80952 Gdañsk

tel.: (0 58) 349 26 50

www.psychiatria.viamedica.pl

Psychiatria 2007, tom 4, nr 1

umiejêtnoæ pomagania sobie, zachowania

adaptacyjne, zaciekawienie rodowiskiem

w okresie pierwszych 3 lat ¿ycia by³o na poziomie

odpowiadaj¹cym rozwojowi intelektualnemu,

fazy rozwoju ruchowego mog¹ byæ nieco

opónione,

b) wystêpuj¹ jakociowe nieprawid³owoci w zakre-

sie wzajemnych interakcji spo³ecznych,

c) pacjent przejawia nasilone, wyizolowane zainte-

resowania albo stereotypowe wzorce zachowania,

aktywnoci,

d) zaburzenia nie mo¿na traktowaæ jako innej z po-

staci ca³ociowych zaburzeñ rozwojowych, prostej

schizofrenii, zaburzenia typu schizofrenii, zaburzeñ

obsesyjno-kompulsyjnych, osobowoci ananka-

stycznej, zaburzeñ przywi¹zania w dzieciñstwie [1].

Christopher Gillberg, zajmuj¹cy siê zespo³em Asperge-

ra, zdefiniowa³ kryteria schorzenia w nastêpuj¹cy spo-

sób: upoledzenie spo³eczne (skrajny egocentryzm),

w¹skie zainteresowania, powtarzaj¹ce siê codziennie

zajêcia, osobliwoci mowy i jêzyka, zaburzenia w ko-

munikacji niewerbalnej, niezdarnoæ ruchowa [3].

Szwedzcy naukowcy w 1993 roku przeprowadzili ba-

danie dzieci z miasta Göteborg w wieku 716 lat.

Opieraj¹c siê na kryteriach Gillberga, rozpoznali ze-

spó³ Aspergera u 3,6 na 1000 badanych, przy czym

stosunek ch³opców do dziewczynek wynosi³ 4:1. Je-

¿eli uwzglêdni siê równie¿ dzieci, które nie spe³nia³y

dok³adnie kryteriów Gillberga, ale stwierdzono u nich

prawdopodobnie zespó³ Aspergera, mo¿na przyj¹æ,

¿e zaburzenie to wystêpowa³o u 7,1 na 1000 bada-

nych, przy stosunku ch³opcydziewczynki: 2,3:1 [4].

Niektórzy badacze nie wyodrêbniaj¹ zespo³u Asper-

gera jako oddzielnej jednostki nozologicznej, lecz trak-

tuj¹ powy¿szy zespó³ jako zaburzenie z krêgu auty-

zmu, a dok³adniej szczególn¹ formê autyzmu [6].

Mo¿na postawiæ pytanie: Czym ró¿ni¹ siê dzieci z ze-

spo³em Aspergera od innych dzieci z autyzmem? Od

wczesnego dzieciñstwa wystêpuje u nich ten sam ro-

dzaj upoledzeñ, ale chorzy z zespo³em Aspergera

charakteryzuj¹ siê wiêksz¹ elokwencj¹, lepsz¹ ada-

ptacj¹ spo³eczn¹, z wiekiem ich zainteresowanie in-

nymi ludmi staje siê coraz wiêksze i u niektórych

z nich dochodzi do znacznej poprawy funkcjonowa-

nia [3]. Patomechanizm choroby nie jest jasny. Zna-

czenie w rozwoju zaburzenia przypisuje siê czynnikom

genetycznym oraz psychospo³ecznym. Traktuj¹c ze-

spó³ Aspergera jako schorzenie z krêgu autyzmu,

mo¿na siê odwo³aæ do koncepcji psychoanalitycznych

autyzmu M. Mahler oraz M. Klein, zwracaj¹cych uwa-

gê na rolê traumatycznych dowiadczeñ dziecka

w pierwszych miesi¹cach ¿ycia, które uniemo¿liwiaj¹

mu wyjcie z fazy psychotycznej (symbiotycznego au-

tyzmu) i blokuj¹ dalszy rozwój [5]. Jaklewicz podkre-

la, ¿e autyzm wczesnodzieciêcy powstaje w wyniku

wspó³dzia³ania osobniczej wra¿liwoci i nieswoistych

czynników zewnêtrznych [5]. Zahamowanie rozwoju

psychicznego mo¿e siê wi¹zaæ z zahamowaniem or-

ganizacji procesów neurofizjologicznych [2], natomiast

wed³ug koncepcji biologicznych autyzm jest behawio-

raln¹ reakcj¹ na ró¿nego stopnia uszkodzenie orod-

kowego uk³adu nerwowego [2]. Istniej¹ dwie teorie

wyjaniaj¹ce funkcjonowanie poznawcze i spo³eczne

osób z autyzmem i zespo³em Aspergera, za pomoc¹

których próbuje siê okreliæ deficyt psychologiczny

w autyzmie: teoria umys³u (TMM, theory of mind me-

chanism ) oraz koncepcja braków w centralnej kohe-

rencji. Teoria umys³u, nazywana inaczej lepot¹ umy-

s³u, oznacza niezdolnoæ do przypisywania ludziom

stanów umys³owych w celu wyjanienia i przewidy-

wania ich zachowania [7]. Niezdolnoæ odczytania

tego, co czuj¹ i myl¹ inni, co wyra¿aj¹ w sposób nie-

werbalny, powoduje niezdolnoæ do przewidywania

ich zachowañ i wnioskowania o ich stanach psychicz-

nych. S³aba centralna koherencja oznacza defekt po-

znawczy polegaj¹cy na niezdolnoci ³¹czenia ró¿nych

informacji w jedn¹ wspóln¹ ca³oæ, aby uchwyciæ i zro-

zumieæ istotê tematu oraz móc odró¿niæ rzeczy wa¿-

ne od niewa¿nych [8].

Leczenie chorych z zespo³em Aspergera polega na tre-

ningu wyra¿ania emocji, poprawy kontaktów spo³ecz-

nych, psychoterapii edukacyjnej [2]. Wskazana jest

terapia rodziny. Leczenie farmakologiczne polega tyl-

ko na objawowej redukcji lêku, objawów obsesyjno-

-kompulsyjnych, depresyjnych lub zachowañ agresyw-

nych [3]. Znaczna czêæ doros³ych cierpi¹cych na to

schorzenie nie wie o chorobie ani nie ma potrzeby

kontaktu z psychiatr¹, dopóki nie dojdzie do wtórne-

go nawarstwienia wymienionych wy¿ej zespo³ów psy-

chopatologicznych na skutek poczucia osamotnienia,

frustracji, braku mo¿liwoci realizacji planów ¿ycio-

wych. Wydaje siê, ¿e rodowisko ma ograniczony

wp³yw na specyficzne cechy wystêpuj¹ce w powy¿-

szym zaburzeniu. Chocia¿ umiejêtnoci spo³eczne sta-

nowi¹ tylko czêæ umiejêtnoci rozwojowych, to jed-

nak przypisujemy im ogromn¹ rolê, poniewa¿ ich za-

burzenie wp³ywa na rozwój osobowoci dziecka, jego

szansê na uzyskanie niezale¿noci, wykszta³cenia, pra-

cy, zdolnoci do stworzenia rodziny.

Opis przypadku

Matka pacjentki poda³a w wywiadzie obiektywnym,

¿e jej bratanica choruje na schizofreniê (inne choroby

psychiczne nie wystêpowa³y w rodzinie). Wywiad oko-

www.psychiatria.viamedica.pl

Katarzyna Jakuszkowiak-Wojten i wsp., Zespó³ Aspergera

³oporodowy by³ nieobci¹¿ony. Chora urodzi³a siê dro-

gami natury, z wrodzonym niedow³adem koñczyny

górnej prawej. Gdy pacjentka mia³a 2 lata, matka zg³o-

si³a siê z ni¹ do neurologa, zauwa¿aj¹c, ¿e co nie

jest w porz¹dku. Rozwój psychomotoryczny by³ opó-

niony od wczesnego dzieciñstwa: pacjentka zaczê³a

siadaæ w 9. miesi¹cu ¿ycia, a chodziæ w 16. miesi¹cu.

Bardzo d³ugo nic nie mówi³a i raczej nie reagowa³a

na s³owa mówione do niej. Podejrzewano, ¿e nie s³y-

szy. Z tego wzglêdu zosta³a skierowana na badanie

s³uchu, w którym nie stwierdzono odchyleñ. Pierwsze

s³owa wypowiedzia³a w wieku 2 lat, ca³e zdania od

3. roku ¿ycia. Ponadto od 3. roku ¿ycia samodzielnie

za³atwia³a potrzeby fizjologiczne. Pacjentka nie przy-

tula³a siê do rodziców z w³asnej inicjatywy, by³a nad-

pobudliwa ruchowo, nadwra¿liwa na ha³asy. W wieku

4 lat u chorej wykonano badania w poradni gene-

tycznej, gdzie postawiono rozpoznanie encefalopatia

o niejasnej etiologii, przyczyna choroby niejasna. Pa-

cjentka w tym okresie (w wieku 4 lat) by³a badana

w Zak³adzie Psychologii w Centrum Zdrowia Dziecka.

Rozpoznano upoledzenie umys³owe w stopniu lek-

kim, zaburzony rozwój mowy, nadpobudliwoæ psy-

choruchow¹, obserwacjê w kierunku autyzmu. Chora

nigdy nie bawi³a siê w zabawy oparte na wyobrani

z elementami udawania, nie mia³a poczucia humoru,

niszczy³a zabawki, nie interesowa³a siê nimi, niechêt-

nie chodzi³a do szko³y, odrabia³a lekcje pod cis³ym

nadzorem matki. W dzieciñstwie pacjentkê 2-krotnie

hospitalizowano psychiatrycznie na oddziale dzieciê-

cym w 9. roku ¿ycia z rozpoznaniem schizofrenia

dzieciêca, wspó³istniej¹ca encefalopatia wrodzona.

Z historii chorób z tamtego okresu nie wynika jedno-

znacznie, aby opisywane przez ni¹ doznania mia³y cha-

rakter omamowy. W tym okresie u chorej wyst¹pi³a

du¿a nadwra¿liwoæ na dwiêki. Dziewczynka reago-

wa³a agresj¹, napadami paniki na próby zatrzymania

w mieszkaniu, gdzie by³o s³ychaæ odg³osy wiertarek,

natomiast zupe³nie spokojnie i poprawnie zachowy-

wa³a siê w mieszkaniu babci lub na podwórku. Lekarz

prowadz¹cy pisa³ miêdzy innymi o dziwacznych wy-

powiedziach dziewczynki, tendencji do monologizo-

wania, perseweracjach, niezwyk³ej modulacji g³osu,

nieuzasadnionej agresji wzglêdem innych dzieci na od-

dziale. W tym okresie leczono j¹ thioridazin¹ (400 mg/d.)

oraz pernazyn¹ (300 mg/d.). W wieku 9 lat podczas

hospitalizacji wykonano jej badanie psychologiczne za

pomoc¹ testu Wechslera dla dzieci. Poziom inteligencji

oceniono wtedy na 110 punktów, co odpowiada inte-

ligencji powy¿ej przeciêtnej.

Pacjentka od lat pozostaje pod psychiatryczn¹ opiek¹

ambulatoryjn¹, nie przyjmuje leków psychotropowych.

Zdaniem matki jest infantylna, naiwna, ma³o samo-

dzielna, wymaga kierowania we wszystkich dziedzi-

nach ¿ycia. Jest jedynaczk¹, rodzice maj¹ wy¿sze wy-

kszta³cenie, pracuj¹, s¹ w miarê zgodn¹ rodzin¹. Matka

przez ca³y okres edukacji pracowa³a z córk¹, która

ostatecznie, mimo du¿ych problemów z nauk¹, uzy-

ska³a rednie wykszta³cenie, ukoñczy³a ponadto 2-let-

ni¹ policealn¹ szko³ê.

W trakcie pobytu na oddziale pacjentka opowiada³a

o swoich zainteresowaniach w sposób natrêtny, z naj-

drobniejszymi szczegó³ami, wyczerpuj¹co, mówi¹c

jakby w kierunku, a nie do s³uchaj¹cego. Zwraca-

³a uwagê skrajnie wyra¿ona prawdomównoæ chorej,

brak zdolnoci do rozpoznawania i wczuwania siê

w stany emocjonalne innych ludzi, brak rozumienia

¿artów, niewiadomoæ, ¿e mo¿na kogo uraziæ przez

nietaktowne wypowiedzi. Chora potrafi³a wymieniæ

wszystkie porednie stacje kolejowe do wybranych

miast, daty przyjêcia, wypisania innych chorych, ich

nazwiska, tytu³y wybranych utworów muzycznych

i nazwiska ich wykonawców. Namawia³a do pozowa-

nia do zdjêæ. Przestrzega³a porz¹dku dnia na oddzia-

le, denerwowa³a siê ka¿d¹ ewentualn¹ zmian¹. Poda-

³a, ¿e jej hobby to: rysowanie, konie, nauka jêzyka an-

gielskiego, poci¹gi, fotografowanie, s³uchanie radia.

W stanie psychicznym: orientacja pe³na, wiadomoæ

jasna. Nastrój dobry, napêd psychoruchowy w nor-

mie, widoczna ,,niezgrabnoæ ruchowa. Afekt mo-

dulowany w w¹skim zakresie. Utrzymuje kontakt wzro-

kowy, ale chwilami jej wzrok b³¹dzi, sprawia wra¿enie

nieobecnej. Ton wypowiedzi jest monotonny, wystê-

puj¹ perseweracje, wypowiedzi rozwlek³e, pe³ne dy-

gresji na temat zainteresowañ pacjentki, bez zwraca-

nia uwagi na s³uchacza. Chora skraca dystans, chodzi

za rozmówc¹ mimo zakoñczonego spotkania. Widocz-

ne niezrozumienie ogólnie przyjêtych zasad funkcjo-

nowania spo³ecznego, brak rozumienia i dostosowa-

nia zachowania do kontekstu sytuacji, du¿a mêczliwoæ

i problemy z koncentracj¹ uwagi, bardzo dobra pamiêæ

fragmentaryczna. Przeczy omamom, nie wypowiada

urojeñ. Sen, ³aknienie niezaburzone. Osobowoæ zwarta.

W badaniu neurologicznym stwierdzono niedow³ad

koñczyny górnej prawej o niskim napiêciu, odruchy

rednio ¿ywe, obustronnie odruch podeszwowy, poza

tym bez zmian. W tomografii komputerowej mózgo-

wia stwierdzono prawid³owy obraz struktur mózgu,

a w badaniu EEG zapis prawid³owy.

W badaniu psychologicznym, wykonanym za pomoc¹

Skali Inteligencji Wechslera, stwierdzono: skala s³ow-

na 94, skala bezs³owna 93, skala pe³na 93.

Sprawnoæ intelektualn¹ oceniono na poziomie inteli-

gencji poni¿ej przeciêtnej. Na podstawie wyników w pod-

www.psychiatria.viamedica.pl

Psychiatria 2007, tom 4, nr 1

testach jest widoczna dysharmonia wiadcz¹ca o ró¿-

nym poziomie sprawnoci poszczególnych funkcji.

Badana posiada ponadprzeciêtny zasób wiedzy ogól-

nej ( Wiadomoci ). Zakres s³ownictwa, rozumienie

werbalne, tworzenie pojêæ przeciêtne ( S³ownik ).

Operacje arytmetyczne wykonuje z trudnoci¹ ( Aryt-

metyka ). Analiza i synteza wzrokowa ( Klocki ) równie¿

poni¿ej przeciêtnej. S³abo prezentuje siê rozumienie

z³o¿onych sytuacji spo³ecznych; zwraca uwagê niero-

zumienie znaczenia przys³ów z powodu nadmiernie

konkretnego mylenia i niezdolnoci do wychwycenia

podtekstu (co m.in. obni¿a wynik w podskali Rozu-

mienie ). Pacjentka jest spostrzegawcza (sprawnie wy-

krywa Braki w Obrazkach ). Dobrze wypada koordy-

nacja wzrokowo-ruchowa (szybko i sprawnie wyko-

nuje Uk³adanki ). Zdolnoæ rozumienia i organizowa-

nie fragmentów w logiczn¹ ca³oæ s¹ przeciêtne ( Po-

rz¹dkowanie Obrazków ). Lateralizacja lewostronna.

W projekcyjnym Tecie Rorschach jest widoczna trud-

noæ w interpretowaniu obrazu, nadawania mu kszta³-

tu i znaczenia; przyspieszony czas reakcji pocz¹tko-

wej, bardzo z³y poziom formy (F), ma³a liczba wypo-

wiedzi pospolitych, wypowiedzi chaotyczne sugeruj¹

brak kontroli nad w³asnym myleniem. Widoczne s¹

perseweracje. Cechy autystyczne niewidzenie lu-

dzi, brak realistycznego podchodzenia do rzeczywi-

stoci. Uczuciowoæ niedojrza³a (niezorganizowana

wokó³ obiektu), niekontrolowana, impulsywna, ten-

dencje agresywne (sygnatura C).

Kwestionariusz Minnesota Multiphasic Personality In-

ventory (MMPI): badana niechêtnie przystêpuje do

wykonania zadania, ustosunkowanie siê do zdañ an-

kiety sprawia jej wyran¹ trudnoæ, unika wykonania

testu, którego nie koñczy.

Test Stroopa: zwraca uwagê niezdolnoæ pacjentki do

zastosowania siê do instrukcji podanej przez osobê

badaj¹c¹ i ró¿nicowania informacji istotnych od nie-

znacz¹cych. Badana, mimo kilkukrotnego powtarza-

nia instrukcji i wczeniejszego sprawdzenia jej zrozu-

mienia, musia³a podaæ obie informacje, to znaczy

zarówno ¿¹dany w instrukcji kolor czcionki, jak i na-

zwê koloru, któr¹ mia³a ignorowaæ. Widoczna jest

niezdolnoæ pacjentki do rezygnowania z podawania

wszystkiego, co wie na dany temat przy ca³kowitym

pomijaniu rozumienia celu zadania. Ta cecha jest zgod-

na z przedstawion¹ wy¿ej koncepcj¹ braków w cen-

tralnej koherencji.

W ICD-9 zaburzenia autystyczne traktowano jako psy-

chozy. W badaniu D. Tantam zaburzenia psychiczne

w 35% wspó³wystêpowa³y z zespo³em Aspergera.

Najczêciej by³y to: depresja (15%), mania (9%), za-

burzenia lêkowe (7%), schizofrenia (3,5%). Ryzyko

zachorowania na schizofreniê w populacji ogólnej

wynosi 1%. U chorych z zespo³em Aspergera jest ono

wiêksze, ale czêstsze wystêpowanie zaburzeñ nastroju

ni¿ schizofrenii stanowi argument przeciwko genetycz-

nemu zwi¹zkowi miêdzy zespo³em Aspergera i schi-

zofreni¹, co sugerowali niektórzy badacze. W póniej-

szych badaniach nie potwierdzono równie¿ pierwot-

nej hipotezy zwi¹zku czêstoci wystêpowania zabu-

rzeñ z krêgu autyzmu w zale¿noci od wysokiego sta-

tusu ekonomicznego [6].

U opisywanej pacjentki rozpoznawano encefalopatiê

wrodzon¹ (chora urodzi³a siê z niedow³adem koñczy-

ny górnej prawej oraz w badaniu psychologicznym za

pomoc¹ skali Psyche Cattell stwierdzono w 4. roku

¿ycia iloraz inteligencji = 60, co oznacza opónienie

rozwoju umys³owego w stopniu lekkim). Obraz to-

mografii komputerowej mózgowia oraz badanie EEG

by³y prawid³owe. Van Krevelen ju¿ w 1971 roku suge-

rowa³, ¿e u pod³o¿a autyzmu, oprócz uwarunkowañ

genetycznych, le¿y uszkodzenie mózgu [9]. Wyniki ba-

dañ innych autorów wskazywa³y, ¿e im bardziej dana

osoba jest niezdarna, tym czêciej wystêpuj¹

u niej zmiany w EEG lub tomografia komputerowa

mózgowia oraz lekkie objawy neurologiczne [3].

W badaniach neuroobrazowych u chorych z zespo-

³em Aspergera stwierdzano miêdzy innymi mniejsz¹

rednicê ródmózgowia ni¿ w grupie kontrolnej [10].

W innym badaniu opisywano wiêksze wymiary mó-

zgowia, mó¿d¿ku, komory trzeciej, komór bocznych

oraz zwiêkszenie istoty szarej u chorych z rozpozna-

niami z krêgu autyzmu [11].

Autorom trudno jednoznacznie odnieæ siê do rozpo-

znania schizofrenii u chorej w okresie dzieciêcym.

U oko³o 0,51% chorych schizofrenia rozpoczyna siê

przed ukoñczeniem 10. roku ¿ycia schizofrenia

o bardzo wczesnym pocz¹tku [12]. Objawy schizofre-

nii u dzieci s¹ ró¿norodne, czêsto trudne do sprecyzo-

wania. Dziecko zwykle izoluje siê, nie toleruje obcych

osób, nowych sytuacji, jego zabawy staj¹ siê stereoty-

powe, monotonne, wystêpuje ró¿nego stopnia au-

tyzm, który mo¿e hamowaæ rozwój intelektualny i pro-

wadziæ do objawów pseudooligofrenicznych. Czêsto

wystêpuje mutyzm, echolalia, nieprawid³owe u¿ywa-

nie zaimków osobowych, echomimia, echopraksja.

Dzieci staj¹ siê obojêtne albo wrogo nastawione do

otoczenia, prowadz¹ rozmowy z niewidzialnymi oso-

bami, nas³uchuj¹ [12]. Obecnie pacjentka nie spe³nia

Dyskusja

Dopiero w ICD-10 zespó³ Aspergera zosta³ wyodrêb-

niony jako osobna jednostka nozologiczna i zakwali-

fikowany do grupy ca³ociowych zaburzeñ rozwoju.

www.psychiatria.viamedica.pl

Katarzyna Jakuszkowiak-Wojten i wsp., Zespó³ Aspergera

kryteriów diagnostycznych schizofrenii. W opisanym

przypadku nie dosz³o do postêpuj¹cego pogorszenia

funkcjonowania, jakie wystêpuje w psychozie, do roz-

padu struktury osobowoci, pogorszenia funkcji po-

znawczych. Na podstawie wywiadu wiadomo, ¿e

u opisywanej chorej od wczesnego dzieciñstwa wy-

stêpowa³y upoledzenie spo³eczne, zaburzenia komu-

nikacji, wyobrani i zachowania stereotypowe. Pacjent

ze schizofreni¹ stopniowo traci kontakt z otaczaj¹-

cym wiatem. U opisywanej pacjentki od wczesnego

dzieciñstwa wystêpowa³y zaburzone relacje spo³ecz-

ne, natomiast z wiekiem nast¹pi³a czêciowa popra-

wa przystosowania spo³ecznego. Chora przejawia³a

zainteresowanie innymi ludmi, d¹¿y³a do kontaktu,

nie obserwowano u niej zaostrzeñ psychotycznych,

nie wymaga³a leczenia neuroleptykami. Wielu chorych

hospitalizowanych w dzieciñstwie z rozpoznaniem

zespo³ów schizofrenicznych wymaga w póniejszym

okresie wielokrotnych hospitalizacji psychiatrycznych.

Wiêkszoæ badanych ogólnie le funkcjonuje w wieku

doros³ym, niewielu pracuje zawodowo [12].

Opisany przypadek ró¿ni siê od klasycznego autyzmu

niewystêpowaniem znacznego opónienia w rozwoju

s³ownictwa i opanowaniu zasad gramatyki. Zgodnie

z tym, co charakteryzuje osoby z zespo³em Asperge-

ra, mowa chorej jest nienaturalna, ma nieprawid³ow¹

intonacjê, jest pedantyczna. Mo¿na ³atwo wywo³aæ

u niej trudny do zatrzymania monolog na ulubiony

temat. Interesuje siê innymi ludmi, chocia¿ jej inte-

rakcje spo³eczne odzwierciedlaj¹ upoledzenie w za-

kresie empatii i wra¿liwoci spo³ecznej. Nie wystê-

puje jednak tak znaczne wycofanie jak w autyzmie.

Na podstawie wywiadu wiadomo, ¿e rozwój psycho-

ruchowy by³ nieco opóniony. U chorej obserwuje

siê powtarzaj¹ce siê zachowania, ale s¹ to raczej za-

wê¿one zainteresowania (poci¹gi, rozk³ady jazdy,

konie, rysowanie, fotografowanie), zaabsorbowanie

pewnymi sprawami ni¿ stereotypie ruchowe typowe

dla autyzmu.

Powy¿szy przypadek wyda³ siê autorom ciekawy, po-

niewa¿ psychiatrzy pracuj¹cy z osobami doros³ymi

czêsto nie bior¹ pod uwagê rozpoznania z krêgu au-

tyzmu, zapominaj¹c, ¿e niektórym pacjentom mog³a

zostaæ le postawiona diagnoza w dzieciñstwie albo

trafiaj¹ oni do psychiatry dopiero w wieku doros³ym.

Z drugiej strony, nawet psychiatrze dzieciêcemu czy

pediatrze trudno postawiæ pewn¹ diagnozê psychia-

tryczn¹ we wczesnym dzieciñstwie, poniewa¿ proces

chorobowy nak³ada siê na kolejne okresy rozwoju oso-

bowoci dziecka, które mog¹ nadawaæ nietypowy

obraz choroby. Ponadto dziecko nie posiada umiejêt-

noci rejestrowania oraz przekazywania swoich prze-

¿yæ psychicznych i trudno jest uzyskaæ wgl¹d w wiat

jego prze¿yæ wewnêtrznych.

Streszczenie

W pracy opisano przypadek 29-letniej chorej leczonej w 2006 roku na psychiatrycznym oddziale dziennym,

u której wstêpnie rozpoznano wrodzon¹ encefalopatiê i schizofreniê dzieciêc¹. Celem pracy jest opisanie dotychcza-

sowej historii choroby pacjentki oraz badañ, które doprowadzi³y do postawienia ostatecznej diagnozy zaburzeñ

z krêgu autyzmu, a cilej zespo³u Aspergera. Zdaniem autorów artyku³u, zespó³ ten rzadko rozpoznawany

w wieku doros³ym jest godny uwagi i przypomnienia. Objawy tego zaburzenia zmieniaj¹ siê wraz z wiekiem, ale

na wszystkich etapach rozwoju jest widoczne upoledzenie komunikacji, socjalizacji i wyobrani, najczêciej pro-

wadz¹ce do izolacji i osamotnienia [3]. U opisywanej pacjentki wymienione wy¿ej cechy wystêpowa³y od dzieciñ-

stwa i nie mo¿na ich przypisaæ deterioracji po epizodzie psychozy.

s³owa klucze: zespó³ Aspergera, ca³ociowe zaburzenia rozwojowe, postaæ dzieciêca schizofrenii,

autyzm

PIMIENNICTWO

1. Klasyfikacja zaburzeñ psychicznych i zachowania w ICD-10. Ba-

dawcze kryteria diagnostyczne. Instytut Psychiatrii i Neurologii,

Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne ,,Vesalius, Kraków

Warszawa 1998.

2. Rajewski A. Ca³ociowe zaburzenia rozwoju. W: Bilikiewicz A.,

Pu¿yñski S., Rybakowski J., Wciórka J. (red.). Psychiatria klinicz-

na. T. II. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wroc³aw

2002: 646653.

3. Frith U. (red.). Autyzm i zespó³ Aspergera. Wydawnictwo Lekar-

skie PZWL, Warszawa 2005.

4. Ehlers S., Gillberg C. The epidemiology of Asperger syndrome.

A total population study. J. Child Psychol. Psychiatry 1993; 34

(8): 13271350.

5. Jaklewicz H. Autyzm wczesnodzieciêcy. Gdañskie Wydawnictwo

Psychologiczne, Gdañsk 1993.

6. Goldman R., Scott S. Psychiatria dzieci i m³odzie¿y. Wydawnic-

two Medyczne Urban & Partner, Wroc³aw 2000.

www.psychiatria.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: