Znieczulenie ogólne

I Znieczulenie:

Przygotowanie do  znieczulenia:

•                     wizyta

o       badanie przedmiotowe, podmiotowe

o       badanie dodatkowe- te co uważamy za potrzebne

o       ocena ryzyka przedoperacyjnego

o       plan znieczulenia

•                     higieniczne

•                     psychiczne, sen (pacjent wypoczęty)

•                     przygotowanie dietetyczne

•                     przygotowanie farmakologiczne- premedykacja

•                     transport- stół operacyjny (monitorowanie, dostęp dożylny najlepiej 2, centralny i tętniczy,  najczęściej po wprowadzeniu do znieczulenia

II Znieczulenie

a)      ogólne (dożylne, wziewne lub dożylno-wziewne

b)     przewodowe często wziewne

c)      a + b /mieszane wykorzystuje zalety jednego i drugiego

Znieczulenie ogólne:

1. Wprowadzenie do znieczulenia- indukcja

•         Preoksygenacja (natlenienie) - magazynem tlenu są płuca- czynnościowa pojemność   zalegająca 2,5 litra gazu !

•         Prekuraryzacja – mała dawka środka zwiotczającego by nie wystąpiły skurcze ( do zniesienia bólu w laryngoskopii)

•         Usypianie - środki nasenne- Anestezja, Arefleksja (zniesienie odruchu)

•         Miorelaksacja- lek zwiotczający mięśnie (zmniejszenie napięcia mięśniowego)

•         Lek p/bólowy- Analgezja (leki opioidowe)

•         Intubacja- wentylacja ( gazy anestetyczne O2/ N2O ½; O2 > 25-30 %; N2O lub powietrze; wziewne anestetyki- mieszanina oddechowa)

2. Podtrzymanie znieczulenia (kondukcja)

•         podtrzymywanie czynności życiowych

•         monitorowanie

•         przetaczanie płynów

•         wentylacja

•         leki podtrzymujące

3. Wyprowadzenie (wybudzenie)

•         odstawić leki, gazy

•         wentylacja- zmienić na czysty tlen

•         odczekać aż przestaną działać leki

•         dekuraryzacja (leki nie depolaryzujące)

•         ekstubacja (gdy pacjent sam oddycha + odruchy obronne, pacjent musi być wydolny

III Opieka pooperacyjna

Znieczulenie pacjenta z tzw. pełnym żołądkiem, zagrożenie regurgitacją

Aspiracja treści żołądkowej do płuc:

•                     czynne wymioty

•                     bierne zarzucanie treści żołądkowej – regurgitacja

Czynne wymioty:

•                     Okoliczności sprzyjające:

              Indukcja znieczulenia

Extubacja- po znieczuleniu

Regurgitacja:

•                     Możliwa na każdym etapie znieczulenia

•                     Sprzyja:

zmniejszenie odruchów obronnych pacjenta np. uśpienie

utrata przytomności

brak szczelności drogi oddechowej

Ryzyko zachłyśnięcia kwaśną treścią żołądka

•                     zależy od kwaśności pH

•                     pH < 2,5

•                     objętość 0,4 ml/kg cc

Aspiracja resztek pokarmowych

Ryzyko obturacji- zatkania dróg oddechowych

Przyczyny aspiracji:

•                     brak przygotowania do znieczulenia/ <6 godzin od ostatniego posiłku

•                     ciężki stan ogólny chorego- zaleganie treści pokarmowej

•                     wstrząs

•                     ból ostry, przewlekły

•                     uszkodzenia wielonarządowe

•                     oparzenia

•                     każdy pacjent po urazie

•                     każdy pacjent nieprzytomny

•                     zawsze kobieta ciężarna/ niezależnie od czasu ostatniego spożytego posiłku

•                     tzw. „ostry brzuch” choroby wewnątrzbrzuszne z odczynem zapalnym

•                     niedrożność przewodu pokarmowego

•                     choroby żołądka/ zwężenie odźwiernika, roztrzeń, nowotwory, perforacja, krwawienia

•                     obniżenie napięcia dolnego zwieraczy przełyku

•                     organiczne- otyłość, ciąża, przepuklina rozworu przełyku

•                     czynnościowe- po podaniu atropiny, opiatów, leków wziewnych, niektórych anestetycznych dożylnych

Objawy:

•                     stwierdzenie obecności treści pokarmowej w jamie ustnej przed intubacją- pewne

•                     skurcz, obrzęk w drzewie oskrzelowym

•                     uszkodzenie bariery pęcherzykowo - włośniczkowej

•                     zaburzenia dyfuzji

•                     utrudnienie wentylacji

•                     wzrost ciśnienia w drogach oddechowych

•                     osłuchowo: świsty, rzężenia nad płucami

•                     spadek saturacji

•                     zmniejszenie TV

•                     cechy zapalne płuc w badaniu radiologicznym/ początkowo mogą być bardziej po stronie prawej

Profilaktyka- zapobieganie:

·         unikanie wykonywania znieczulenia u osoby z pełnym żołądkiem

·         zawsze, jeśli tylko można odczekać 6 godz. Od ostatniego posiłku

·         jeśli zabieg konieczny:

1. 1. usunięcie treści pokarmowej z żołądka przez założenie sondy
   2. podanie w premedykacji:

-          blokerów H2 receptorów: Ranitydyna 50 mg i.v; Tagamet 200 mg i.v

-          środków zobojętniających kwas solny: cytrynian sodu 30 ml p.ona 15 minut przed

-          leków przyspieszających pasaż treści pokarmowej: Metoclopramid 10 mg i.v

3.         tylko natlenienie bierne 5 minut

4.         intubacja w pozycji Trendelenburga lub anty-Trendelenburga

5.         zawsze z udziałem osoby towarzyszącej- konieczny rękoczyn Sellicka

Intubacja przy ryzyku aspiracji:

·         przygotowany sprawny ssak

·         po biernym natlenieniu

·         w obecności osoby towarzyszącej

·         po podaniu dawki prekuraryzacyjnej

·         lek nasenny

·         skolina w pełnej dawce

·         odczekanie 30-60 sekund (bez prowadzenia wentylacji)

·         szybka, sprawna intubacja wcześniej przygotowaną rurką /zawsze z balonem

·         natychmiastowe uszczelnienie rurki po zaitubowaniu

Postępowanie po stwierdzeniu aspiracji:

·         oczyszczenie dróg oddechowych

·         odessanie

·         płukanie drzewa oskrzelowego 0.9% NaCl

·         utrzymywanie prawidłowej saturacji krwi/ zwiększenie tlenu

·         leki rozszerzające oskrzela