Usprawnianie czynności rąk dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym do działania i komunikacji.pdf

Usprawnianie czynności rąk dzieci z mózgowym

porażeniem dziecięcym do działania i komunikacji

Strona główna > Metody ‐ programy > Rehabilitacja

Wprowadzenie

1. I. Rola ręki i czynności manipulacyjnych.

2. II. Nadwrażliwość dłoni unikających działania.

3. III. Przebieg prawidłowego rozwoju chwytu dziecka.

4. IV. Obserwacja rąk u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym.

5. V. Warunki do prowadzenia ćwiczeń usprawniających ręce.

6. VI. Ćwiczenia i pomoce usprawniające chwytno‐manipulacyjne czynności rąk.

Wprowadzenie

O ręce nigdy za dużo. Prawdą jest, że w Polsce wiele uczyniono na polu diagnostyki i leczenia chorej ręki. Ale smutną prawdą

jest to, że mimo działalności tak wielu wybitnych osobowości w dziedzinie chirurgii, ortopedii, rehabilitacji, pedagogiki

specjalnej ‐ schorzenia dotyczące rąk dzieci z m.p.d. (zwłaszcza w cięższych jego postaciach) wciąż nie są traktowane

z należytą powagą i zrozumieniem. Mam tu na uwadze ich usprawnianie, mające znacznie szersze znaczenie dla ogólnego

rozwoju dziecka, niż jedynie poprawienie samych zdolności manipulacyjnych.

Mam nadzieję, że proponowane przeze mnie zabawy

manipulacyjne, ćwiczenia, pomoce, będą przydatne nie tylko

rodzicom dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym,

ale okazjonalnie wszystkim tym, których dzieci mają utrudniony rozwój motoryczny,

rozwijają się zbyt wolno lub nieharmonijnie. Proponowane tu zabawy, zabawki i pomoce

oraz ćwiczenia stymulujące ręce dziecka do aktywności, nie stanowią jakiegoś gotowego

schematu ćwiczeń, serii zajęć usprawniających, czy programu panaceum terapii rąk. Nie

jest możliwe skonstruowanie takich programów, adekwatnych dla wszystkich dzieci, bowiem

u każdego dziecka występują zupełnie inne problemy natury manualnej ‐ odmienne więc są

potrzeby i oczekiwania, inne tempo rozwoju, oraz modele i warunki zabaw. Od dawna już

wiadomo, że najlepsze rezultaty w terapii osiągają rodzice dzięki wnikliwej obserwacji

i znajomości własnego dziecka, systematyczności i wytrwałości, a także twórczej wyobraźni

przy użyciu najprostszych sposobów i dostępnych w każdym domu zabawek, przedmiotów

codziennego użytku.

I. Rola ręki i czynności manipulacyjnych

Najogólniej, rękę można nazwać narządem ruchowo ‐ chwytno ‐ badawczo ‐ poznawczo ‐ komunikacyjnym. Już to wskazuje dobitnie na jej ogromną rolę

w naszym życiu. Osobowość i działalność człowieka uzewnętrzniają się często w wyglądzie i zręczności jego rąk. Ręka ludzka zbudowana jest

z elementów dotyku o dużej wrażliwości, ma kształt precyzyjnej maszyny o wielkim stopniu wyspecjalizowania i doskonałości ‐ wszystko

to w największym porządku, skondensowane w masie zaledwie 50 dekagramów. Za pomocą tego niebywałego narzędzia jesteśmy w stanie realizować

zmysły mózgu, czy to wymagające szybkości i precyzji ręki koncertującego skrzypka, czy też brutalnej siły koniecznej do utrzymania sztangi.

Jednym z pierwszych, który docenił walory rąk ludzkich był słynny anatom, fizjolog i neurolog brytyjski (XIX wiek) Sir Charles Bell. Pisał on: „to właśnie

w ręce ludzkiej natura zawarła wszelką doskonałość. Wyższość ręki nad wszelkimi narzędziami wynika z tego, że łączy ona w sobie siłę

z różnorodnością zakresu i szybkością ruchów... oraz wrażliwość czuciową, dzięki czemu jest ona w stanie dostosowywać się do trzymania, pociągania,

przędzenia, tkania, budowania... To dzięki ręce człowiek zarabia na życie, rodzice pieszczą swe dzieci, muzyk gra sonaty, ociemniały czyta, a głuchy

mówi”.

Mówi się często, że budowa ręki człowieka (układ kości, mięśni i ścięgien) jest tym, co stanowi o wyższości człowieka nad innymi gatunkami istot

żywych. Niestety nie jest to do końca prawdą, bowiem wiele zwierząt ma kończyny przednie równie dobrze zbudowane. To, co czyni nasze ręce i dłonie

jako coś niezwykle wyjątkowego i fascynującego, to rozwój naszej kory mózgowej oraz możliwości kontroli korowej wszelkich ruchów, od ruchów

obszernych (duża motoryka) do bardziej precyzyjnych (mała motoryka).

Wszystkie nasze ruchy pochodzą z centrum korowego, zaś obszar

odpowiedzialny za ruchy dłoni, kciuka i innych palców, zajmuje zdumiewająco

dużą powierzchnię w stosunku do pozostałych obszarów w korze

odpowiedzialnych za inne ruchy. Sama dłoń jest ważnym organem, ale nasz

największy podziw powinny budzić doskonałe właściwości mózgu

i skomplikowany mechanizm nerwowy, dzięki któremu zdolni jesteśmy

zapoczątkować ruch, koordynować i kontrolować swe zachowania ruchowe.

Czynione na małpach eksperymenty z unieruchamianiem ich kończyn górnych

na dłuższy czas dowiodły, że tym samym pozbawiono je umiejętności

chwytnych. Możemy sobie wyobrazić zdolności naszej ręki po długotrwałym

unieruchomieniu, np. gipsowym. Funkcje dawniej opanowane powracają po

określonym czasie rehabilitacji, bo świetnie pamiętamy wyuczone wzorce

ruchowe. Problem usprawniania ręki staje się bardziej skomplikowany, gdy jej

uszkodzenia dotyczą ośrodkowego układu nerwowego. W tym przypadku nie

ma co przywracać, bo w mózgu nie ma tzw. śladów pamięciowych dawnych

(wyuczonych) ruchów, trzeba je wytworzyć od samego początku. Dzieci

ma co przywracać, bo w mózgu nie ma tzw. śladów pamięciowych dawnych

(wyuczonych) ruchów, trzeba je wytworzyć od samego początku. Dzieci

z m.p.d. wykazują generalnie nieprawidłowe wzory koordynacji postawy

oraz zaburzenia ruchowe. Stąd uważa się, że w ich leczeniu najpierw należy

zahamować patologiczne objawy i jak najwcześniej rozwinąć takie wzory

ruchowe, jak: kontrolę ułożenia głowy, podpieranie się rękoma, odruchy

zachowania równowagi, a dopiero później wyuczyć złożonych czynności ruchowych.

Funkcja ręki jest ważna nie tylko dla codziennych czynności życiowych. Ręce dają możliwość inicjowania działań i rozwiązywania problemów,

dostarczają narzędzi do wykonywania różnych czynności, wpływają jednocześnie na wszystko i wszystkich w otoczeniu dziecka. Mając sprawne ręce nie

zastanawiamy się nad złożonością nawet tak prostych czynności, jak przekładanie kartek w książce, nawlekanie igły, zbieranie przed‐miotów do

jednego pojemnika, itp.. Dopiero, gdy rytm, tempo i spójność jakiejś czynności zostaną zaburzone poprzez np.: skaleczenie, zwichnięcie, złamanie

ręki, itd., zdajemy sobie sprawę ze swojego ograniczenia. W takich sytuacjach rezygnujemy z wykonywania czynności, które sprawiają nam trudność,

albo dają nieprzyjemne doznania. Ręce nie funkcjonują same z siebie, ale oczywiste wydaje się nam, że ręce wykonują każdy zaplanowany przez nas

ruch. Posługujemy się wieloma ruchami, czy schematami ruchowymi, których nie kontrolujemy. Czynimy to niezależnie od naszej woli.

Ruchy rąk są możliwe dzięki łańcuchom mięśniowym łączącym tułów z kończyną górną, dostarczającym fiksacji dla ruchów ramion i dłoni. Owa fiksacja

jest niezbędna zarówno dla ruchów ogólnych jak i precyzyjnych. Podczas pisania kładziemy przedramię lub łokieć na stole. W ten oto sposób

umożliwiamy fiksację dłoni, ale kiedy chcemy wykonać inną czynność, np. granie na gitarze, flecie czy skrzypcach, ręka i tułów dostarczają fiksacji dla

ruchów dłoni w celu utrzymania instrumentu. W jeszcze innych sytuacjach, np. siadając z pozycji leżącej, wstając z pozycji siedzącej, wspinając się po

drabinie, ruchy tułowia będą inicjowane przez samą dłoń. Podczas tych czynności odpychamy się, opieramy, lub podciągamy się rękami. Obserwując

ruchy tancerzy czy dyrygenta można zauważyć jak używają oni swych dłoni do rozpoczęcia i prowadzenia swych ruchów. Stosują oni tzw. „ułatwienia

korowe” w postaci ruchów „odsiebnych” (przygotowawczy ruch, jakby akcent dłoni do rozpoczęcia czynności i dalszego prowadzenia dłoni),

albo „dosiebnych” (ruchy rąk następują po wstępnych ruchach tułowia, np. bioder i ramion).

Ręka jest bardzo ważnym organem sensorycznym. Dzięki niej dokonujemy

rozróżniania cech i właściwości przedmiotów między: twardym i miękkim,

mokrym i suchym, zimnym i ciepłym, ciężkim i lekkim, płaskim

i wypukłym, gładkim i chropowatym, etc.. Dzieci z m.p.d. mają dość

ograniczony dostęp do tzw. dotykowego poznawania otoczenia. Poprzez

właściwie prowadzone usprawnianie rąk mamy okazję dostarczyć takiemu

dziecku bodźców dotykowych.

Dziecko, które znajduje się w nowym środowisku doznaje pierwotnych

sygnałów od ciała za pośrednictwem powierzchni skóry. Musi ono

doświadczać dotyku (matki, innych osób, przedmiotów, itd.).

Kiedy zawiniemy na ręce dziecka sznur korali, bandaż, szalik powinno ono

próbować uwolnić się z tych więzów, bo ograniczają jego ruchy. Ale często

u dzieci z m.p.d. obserwuję bierne zachowania w podobnych sytuacjach,

dziecko jakby poddawało się woli dorosłego, który nie wiedzieć po co

zaplątuje jego ręce, być może nie wie jak to zrobić... Jeśli więc nie ma

efektu uwalniania rąk, to należy pozwolić dziecku nasycić się takim

doznaniem czuciowym, a po chwili nauczyć je sposobu zdejmowania

zbędnych przedmiotów. Czucie głębokie informuje nas o bólu, złym

samopoczuciu. Dzieci, które nie potrafią komunikować takich doznań stają

się nadpobudliwe, ale powinny nauczyć się identyfikować różne bodźce

z otoczenia i płynące z własnego ciała. Musimy więc dać im szansę

korzystania z tego najważniejszego w hierarchii zmysłów, jakim jest dotyk i jego czucie. Dopiero wtedy, gdy nauczy się dobrze korzystać z czucia

rozwinie inne zmysły, tj. węch, smak, wzrok i słuch.

W rehabilitacji dzieci niepełnosprawnych nadal zbyt mało uwagi skupia się na funkcjonalności dłoni. Usprawnianie rąk dzieci z porażeniem mózgowym

to nie tylko poprawianie ograniczonych umiejętności manipulacyjnych. W usprawnianiu dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym w szczególności

musimy pamiętać, że dłoń pełni, oprócz roli organu sensorycznego także rolę centrum grawitacji, inicjatora wszelkiej aktywności, ale i narzędzia

komunikacji. Owa wielofunkcyjność rąk skłania do poglądu, iż nie można wyćwiczyć ręki w izolacji od innych czynności i procesów, jak myślenie,

zapamiętywanie, uważność dziecka, odpowiednia motywacja, właściwe emocje, ale i możliwości fizjologiczne. Nie nauczymy dziecka właściwego

posługiwania się rękoma, jeśli ono samo nie będzie zainteresowane ich dynamiką i tym, co mają one do zaoferowania. Musimy mieć świadomość

pewnych ograniczeń ruchowych dzieci z m.p.d. i zdawać sobie sprawę z tego, że w niektórych przypadkach być może nigdy nie uda się uzyskać takiej

precyzji rąk, jakiej oczekujemy. Niekiedy ręce pozostaną w nietypowym ustawieniu, ale uda się uzyskać poprawę funkcji nadgarstka, kciuka i pewne

czynności dziecko będzie w stanie wykonać samodzielnie. Chcę podkreślić, że fakt ograniczonej ruchomości rąk, niedowłady, ich ruchy niekontrolowane

u dzieci z m.p.d. absolutnie nie zwalniają z podjęcia prób wyćwiczenia rąk w optymalnym dla nich zakresie. Wymaga to konsultacji z lekarzem

i rehabilitantem, bowiem praca rąk zależna jest od właściwej dla danego dziecka pozycji ciała, niekiedy czasu przyjmowania określonej pozycji, by nie

obciążać nadmiernie kręgosłupa. Takiej konsultacji wymaga także odpowiedni siad dziecka ułatwiający pracę rąk, w którym może będzie potrzebne

wspomagania odpowiednimi rozpórkami, paskami, podnóżkiem, dostosowanym do wzrostu dziecka stolikiem, pulpitem do wózka, etc.

Kiedy mowa dźwiękowa u takich dzieci nie rozwija się prawidłowo, to język ciała: gestów, ruchów i mimiki staje się niesłychanie ważny i wielce

pomocny w komunikacji. Dziecko z niedowładami rąk zdolne jest używać tylko niektórych gestów i bywają one dość stereotypowe. Użycie

alternatywnych sposobów porozumiewania się bezsłownego (język migowy, systemy symboliczno ‐ obrazkowe, itp.) stać się mogą dostępne dziecku,

ale tylko wtedy, gdy ma ono rozwinięte ruchy precyzyjne palców lub określone (umowne) ruchy dłoni. Istnieją poglądy głoszące, że wraz

z usprawnianiem rąk wzrastają możliwości komunikacyjne człowieka. Wspomina się w tych poglądach o bliskości ośrodków mózgowych i korzystnych

połączeniach nerwowych ‐ ośrodki mowy i rąk leżą blisko siebie, w jednym zakręcie. Nie znaczy to jednak, że usprawnione dobrze ręce są gwarancją

mówienia i odwrotnie, że mówiące dziecko szybciej usprawni motorykę rąk. Nie jest moim zamiarem rozwijanie tych poglądów, tym bardziej,

że zagadnienia owej współzależności do dziś nie doczekały się badań i opracowań naukowych.

Pola ruchowe rąk w korze mózgowej są bardzo obszerne. U niektórych pacjentów z afazją (dzieci i dorosłych, gdzie nastąpiła utrata opanowanej kiedyś

mowy po jakimś incydencie mózgowym, np. po udarze, zapaleniu mózgu) wykorzystuje się w terapii przywrócenia czynności mówienia, zaś wcześniej

wyuczone ruchy rąk, które są zachowane w pamięci, istnieją zapisane w korze mózgowej. Pacjent taki nie potrafi nazwać przedmiotu, ale pamięta jak

on wygląda i potrafi go narysować, gestami wskazać do czego służy, itd.. Niektórzy pacjenci mają zachowaną czynność ruchową pisania nazw

przedmiotów, ale nie wypowiadają ich (w wyniku rozpadu systemu językowego). W takich przypadkach konieczne jest wykorzystanie owych

umiejętności w terapii i łączenie ruchów rąk (rysowania, pisania, gestykulacji) z funkcją mowy. U pacjentów afatycznych nie zawsze ulegają

zniszczeniu pola mózgowe odpowiedzialne za mowę. Bywa, że przerwane są drogi nerwowe, dzięki którym człowiek zdolny jest programować (nadawać)

umiejętności w terapii i łączenie ruchów rąk (rysowania, pisania, gestykulacji) z funkcją mowy. U pacjentów afatycznych nie zawsze ulegają

zniszczeniu pola mózgowe odpowiedzialne za mowę. Bywa, że przerwane są drogi nerwowe, dzięki którym człowiek zdolny jest programować (nadawać)

mowę. W takich sytuacjach pobudzanie pól ruchowych ręki w mózgu może ułatwić i przyspieszyć wytworzenie się nowych połączeń nerwowych dla

czynności nadawania mowy. Ale w przypadku dziecka, gdzie nie istnieją takie ślady pamięciowe w korze mózgowej (nie nauczyło się ono wcześniej

takich umiejętności) i nie ma w zasadzie zniszczonych ośrodków odpowiedzialnych za mowę (nie są po prostu jeszcze dobrze ukształtowane) nie wydaje

mi się zasadne wykorzystanie zdolności rąk (określonych wzorców ruchowych) do zobrazowania odległego w przestrzeni przedmiotu i ćwiczenie funkcji

ręki dla przyspieszenia rozwoju mowy takiego dziecka. W przypadku takich dzieci uczymy wzorców od początku, stopniowo, etapami, zgodnie z ich

biologicznym harmonogramem rozwoju sensomotorycznego. Dzieci z m.p.d. najczęściej dobrze rozumieją mowę, a ich trudności mówienia

dźwiękowego wynikają z uszkodzeń obwodowych, tj. przerwanych dróg nerwowych, które sprawiają, że możemy swoją myśl zorganizować w postaci

ruchów artykulacyjno ‐ oddechowo ‐ fonicznych. Wobec tych poglądów ową współzależność rąk i mowy można postrzegać jeszcze inaczej. A mianowicie,

w swojej praktyce obserwuję, że kiedy dziecko uczy się komunikacji (w jakiejkolwiek formie: słownej czy bezsłownej) w ruchu, tzn. manipulując,

używając gestów, wskazując rękoma, dotykając przedmiotów, rysując, itp. staje się bardziej kompetentne komunikacyjnie, co znaczy, że szybciej uczy

się rzeczy nowych, bowiem jest aktywne, zaangażowane jednocześnie kilkoma zmysłami, a dotyk i koordynacja wzrokowo ‐ ruchowa (oglądanie

przedmiotów przed sobą, w tzw. linii środkowej) powodują, że dziecko jest bardziej spostrzegawcze, uważne, zainteresowane efektem swoich działań

i trwale je zapamiętuje. Dotyczy to także poznawania systemu językowego, tj. rozumienia mowy i mówienia np. słowem, językiem ciała i gestów,

albo za pomocą obrazków i różnych symboli.

Niektórzy naukowcy twierdzą, że istnieje ścisły związek funkcji mowy i rąk , bowiem niezwykle często gestykulujemy podczas mówienia (ułatwia nam

to wypowiedzenia), zaś dziecko, które nie mówi kopmpensuje brak rozwoju mowy ruchami wskazującymi rąk, gestykulacją oraz mimiką. Jedno jest

pewne, ręka dziecka jest pierwszym ogniwem poznawczym . Nie należy nie doceniać jej roli, ale i przewartościowywać. To ona sprawia, że przedmiot

zostaje przyciągnięty w pole widzenia i budzi jeszcze większe zainteresowanie. Jeśli więc dziecko nie ma możliwości wejścia w ten fantastyczny świat

wielozmysłowego poznania otoczenia, w bezpośredni kontakt z przedmiotami, z uwagi na zaistniałe niedowłady rąk, to naszym zadaniem staje się

dostarczenie dziecku owych interesujących bodźców dotykowych, a zarazem poznawczych. Pokazanie zabawki z daleka to naprawdę zbyt mało,

ale podanie jej dziecku w pobliże dłoni, to pełniejsze i bardziej wartościowe przeżycie, umożliwiające spostrzeganie cech przedmiotów z otoczenia

i relacji między nimi. Jeszcze innym problemem jest poczucie niezależności dziecka. Tylko dzięki własnym i na ile to możliwe samodzielnym działaniom

rąk może dziecko rozwijać swoją niezależność od osób dorosłych, a tym samym lepiej i dokładniej „badać” to, co budzi jego największą ciekawość.

Wielu naukowców (m.in. Łuria, Chomski, Bickerton) buduje hipotezy na temat powstawania języka i jego rozwoju w związku z czynnościami rąk. Mówi

się, że istnieje tożsamość logiczna składni zdania rozwiniętego i programu działania złożonego. A zatem można sądzić, iż schemat głębokiej warstwy

języka może wywodzić się z rozumnego działania. Zwróćmy uwagę, że gdy dziecko coś robi rękami, to jednocześnie mówi o tym co robi, nazywa

przedmioty i swoje kolejne czynności, np.: KTO ‐ KOMU, KIEDY, GDZIE, Z CZYM, CO ‐ JAK, PO CO, NA CO, itd. To właśnie mowa towarzysząca działaniu

jest sposobem jaki znajduje dziecko, by przyswoić sobie tożsamość logicznej struktury języka oraz gramatyki (co robię? układam, co układam? klocki,

jakie? drewniane, itd.). Można to rozumieć tak, że język w dużym stopniu wspomaga działanie rąk, a owo działanie przyczynia się do rozwoju języka.

II. Nadwrażliwość dłoni unikających działania

Dzieci z m.p.d. reagują niekiedy panicznie na silne albo obce dźwięki, silne światło, dotyk skóry, czy nadmiar nowych bodźców w otoczeniu. Widać

to wyraźnie także w reakcji ich dłoni. Dość często mimowolnie odrzucają je na boki, lub chwytają dostępnego im podparcia, które daje im chwilowe

poczucie bezpieczeństwa. Można sądzić, że urodziły się z taką właśnie nadwrażliwością rąk, ale odruch utrwalony możemy uznać za przetrwały w wyniku

braku doświadczeń dotykowych dziecka.

Dziecko zdrowe hartuje ręce podczas pierwszych kontaktów z matką podczas karmienia, dotykając przedmiotów i raczkując po szorstkiej wykładzinie.

Dziecku z m.p.d. musimy dostarczać takich doznań w nieco inny sposób, by mogło rozwijać się własnym „programem rozwoju”. Jeśli jest ono

przesadnie pielęgnowane wiele lat przez osoby dorosłe ‐ ma ocierane szybko usta w czasie jedzenia, by zawsze było czyste, szybko myte ręce po

zabawie plasteliną czy klejem, itd. ‐ ma mniej okazji do oswojenia rąk i szybkiego wejścia w kontakt z czymś nowym. Powinniśmy pamiętać,

że nadmiernie wydelikacone dłonie (nadwrażliwe) mogą odczuwać nasz dotyk jako mało przyjemny, toteż warto w takich sytuacjach działać powoli,

delikatnie i stopniowo hartować wnętrze dłoni materiałami o różnej fakturze, kształtach i temperaturze. Zrezygnujmy z takiej formy dotyku, której nie

akceptuje dziecko, bowiem nie będzie ono skupione na działaniu lecz na doznaniach płynących z dotykania jego nadwrażliwych rąk. Będzie patrzyło na

działania rąk podczas danej czynności, ale co innego znaczy dla dziecka wiedzieć rozumowo jak tę czynność wykonać, a czym innym jest „wiedzieć

ruchowo”, tj. być autentycznym jej sprawcą. W przypadku niektórych dzieci dodatkowe instrukcje słowne wydają się przeszkadzać w wykonaniu

czynności, toteż warto dobrze wyważyć czy dziecko lepiej reaguje na słowa, czy podpowiedzi dotykowe.

W metodzie rehabilitacji proponowanej przez Felicję Affolter, przeznaczonej dla osób z zaburzeniami spostrzegania (dzieci z m.p.d. i innymi

uszkodzeniami mózgu, autystycznych, upośledzonych umysłowo), które mają ogromne trudności z zaprogramowaniem czynności złożonych

(np. chwycenie przedmiotu), proponuje się pomoc terapeuty w ścisłym kontakcie dotykowym z dzieckiem, ale absolutnie bez wyręczania go

w wykonaniu czynności. Instruktor ma pomóc poczuć się dziecku sprawcą wykonywanej czynności. Układa więc swoje dłonie na dłoniach dziecka i lekko

ukierunkowuje ich działanie, ale dopiero od momentu, gdy samo dziecko staje się gotowe do działania i samo poddaje się kierowaniu, obserwując przy

tym wspólne ruchy. Kontakt dotykowy ręki z ręką (podpowiedzi dotykowe) wpływa na uczucia dziecka, nie może więc być obojętny, ani także

nieoczekiwany, budzący przestrach czy lęk, a powinien dawać poczucie bezpieczeństwa. Dynamizując działanie dziecka dotykiem ręki uczymy je lepiej

poznawać przedmiot, a następnie dalsze otoczenie. Inne znane mi techniki (Instytut Perkinsa w USA) zalecają układanie swych dłoni pod wewnętrzną

stroną dłoni, a trening polega na delikatnym prowadzeniu dłoni dziecka, tak, by stopniowo poznawało szczegóły wybranego przedmiotu, np. w zabawie

samochodem ręka terapeuty prowadzi dłoń dziecka po powierzchni auta, razem wprawiają pojazd w ruch, mogą poznać koła i obracać nimi, jeśli pojazd

ma otwory, to należy je odkryć razem z dzieckiem, itd. Wszystkie te czynności przebiegać muszą bardzo spokojnie, podążając za dzieckiem, a nie

wskazując, co jest najistotniejsze w danym przedmiocie. Niestety, lubimy indukować dziecku własne napięcie oraz wymuszać tempo szybsze niż

optymalne dla rozwoju dziecka. Powinniśmy więc pozwolić, by dziecko nasyciło swe dłonie nową w dotyku fakturą tworzywa samochodu, jego kształtem,

temperaturą, ciężarem i innymi możliwymi do poznania cechami. Ważne przy tym jest, by dać dziecku czas na podjęcie inicjatywy ‐ to przecież ono ma

stać się sprawcą działania. Jeśli więc zainicjujemy ruch, to warto zaczekać chwilę, by dziecko samo pokazało nam, że też to potrafi wykonać.

Najważniejsze bowiem w takiej terapii nie jest samo usprawnianie dłoni, lecz poprzez działanie dłoni umożliwienie dziecku myślenia o własnym

działaniu. Już niemowlę (wg Piageta) uczy się poczucia trwałego istnienia przedmiotów właśnie poprzez działanie pod kontrolą wzroku, zaś działanie

dłoni pod kontrolą wzroku, skojarzone z poznawaniem przez inne zmysły, jest warunkiem kształtowania się inteligencji dziecka. Zatem praca rękami

dziecka sprawia, że po jakimś czasie następuje pełna koordynacja wzroku i działania ręki, a dzieje się tak dzięki integracji dotyku z doznaniami innych

zmysłów.

Ekstremalnie trudną sytuacją jest ta, kiedy dziecko z m.p.d. jest niezdolne do

wykonania żadnego kontrolowanego przez siebie ruchu, gdy nie potrafi ono

w dowolny sposób poruszać większą częścią swego ciała, a zachowania dziecka

opierają się na przetrwałych mechanizmach odruchowych, które stają się

pewnymi automatyzmami, czy utrwalonymi schematami ruchów.

pewnymi automatyzmami, czy utrwalonymi schematami ruchów.

W pracy z takim dzieckiem należało by zacząć od „wspólnego” (z pomocą rąk

rodzica, terapeuty) poznawania twarzy dziecka i porównywania jej z twarzą

partnera, a dopiero później rozpoczynamy naukę manipulacji, która ma

skoncentrować uwagę dziecka na własnych rękach, a w szczególności dłoni,

ale również na dłoniach partnera, by dać sposobność do naśladowania wybranych

lub możliwie dostępnych dziecku wzorów ruchowych.

Opanowanie mechanizmów manipulowania dłonią jest niezwykle ważną sprawą dla

samego dziecka, bowiem oznacza jakby nową jakość w jego rozwoju związaną

z pojawieniem się pierwszych form działania zgodnego z intencją samego dziecka

(forma intencjonalnego działania), a nie osoby dorosłej. Oto właśnie dziecko

porusza przedmiotem w jakimś celu lub dotyka go, by lepiej poznać, a nie

dlatego, bo nie ma innego wyboru (ograniczona ilość i jakość przedmiotów

w zasięgu rąk), nie dlatego także, że ktoś (rodzic lub terapeuta) zaplanował sobie podanie jakiegoś konkretnego przedmiotu, który wcale nie musi od

razu wzbudzić zainteresowania dziecka. To dlatego dłoń dziecka jest taka ważna.

Pierwsza aktywność rąk u takich dzieci ma charakter odruchu niekontrolowanego, automatyzmu, jest więc chaotyczna, ruchy mają niewielki zakres

oraz dynamikę. Takie dzieci najczęściej układane są w pozycji leżącej (nie mogą niczego dotykać w przestrzeni nad sobą), co dodatkowo utrwala te

cechy i ogranicza rozwój. Warto pomyśleć czym ciekawym wypełnić tę „wolną przestrzeń”, by zainteresowała dziecko. Ale w takich sytuacjach warto

także obserwować, czym właściwie jest ono zainteresowane, czy szuka kontaktu dotykowego. Dziecko takie zwykle chwyta otrzymany przedmiot bez

większego zainteresowania, ot tak ‐ dla samego chwytania. Być może jest zainteresowane refleksem świetlnym na ścianie (od żarówki lub okna) ‐

wówczas na chwilkę wyłączmy źródło światła albo zasłońmy okno, by sprawdzić, czy właśnie tym się dziecko interesowało. Jeśli tak ‐ zobaczymy

u dziecka właściwą reakcję poszukiwania tych przyjemnych bodźców. Jeśli nie, to być może skoncentrowane jest ono na swojej dłoni trzymanej w buzi

lub na pocieraniu powierzchni pościeli wywołującej miły szelest?

Niektóre dzieci z m.p.d. i współistniejącym głębszym upośledzeniem najlepszą koncentrację uwagi mają podczas spożywania pokarmów, zaś wszystkie

inne sytuacje stają się mało ciekawe, dzieci wyłączają się, a towarzyszy im dość często autostymulacja (kiwanie się, stereotypowe ruchy, itp.).

W takiej sytuacji warto właśnie moment spożywania posiłków uczynić piękną szkołą manipulowania i wielozmysłowego poznawania przez dziecko

najbliższego otoczenia (z pomocą osoby dorosłej) . Można przecież dotykać twarzy dziecka łyżką (raz metalową innym razem drewnianą), można

zmieniać jakość podawanych pokarmów (temperatura, konststencja, walory smaku i zapachu). Takie obserwacje są niezwykle ważne, bo pozwalają nam

ocenić faktyczne zainteresowania dziecka (wzrokowe, słuchowe, węchowe, smakowe, dotykowe, inne) i właśnie za nimi powinniśmy podążać, by

doprowadzić do autentycznego koncentrowania się na własnej dłoni rozpoczynając od najbardziej aktywnego kanału odbierania bodźców zewnętrznych.

Gdy dziecko interesuje się pokarmem podajmy go dziecku do rąk, zamiast w pośpiechu nakarmić je i obawiać się, że przebranie dziecka w czyste

i suche ubrania zajmie nam znacznie więcej czasu. Albo priorytetem jest estetyczny wygląd dziecka, który tylko dla nas ma znaczenie (dziecku jest

obojętny) w tej chwili, albo dalszy jego rozwój. Sądzę, że nie ma co tu zastanawiać się nad słusznym wyborem. Dzieci leżące z samego faktu

spożywania jakiegoś posiłku mają dodatkową „atrakcję”, a zarazem sposobność poznawania ‐ zwykle zmieniają pozycję na siedzącą lub półleżącą, co

pozwala im oglądać otoczenie w innej perspektywie i lepiej koncentrować się na twarzy partnera, jego dłoniach, ruchach, mimice twarzy, ale i na

własnych rękach. Pomóżmy więc dziecku brać je do buzi, dotykać naszej twarzy, ocierać twarz z resztek pokarmów, trzymać łyżkę i kierować pokarmem

do własnych ust, ale i partnera tej wspaniałej zabawy. Spróbujmy je częściej kłaść na brzuchu, czy bokiem, by w tych pozycjach mogły dotykać

kawałków pokarmów, a w przyszłości wszystkich innych przedmiotów. Być może dzięki tym prostym zabiegom nauczy się ono przywoływać kogoś swoimi

gestami w sposób bardziej czytelny dla najbliższych, może nieekiedy będzie domagało się pomocy naśladując nasze gesty i ruchy, a także nauczy się

okazywać swoje uczucia i emocje, być może zacznie wybierać samodzielnie najciekawsze dla siebie przedmioty i nada im cel użycia. Dopiero wtedy, gdy

dziecko zaczyna okazywać zainteresowanie jakimś nowym przedmiotem, zaczyna badać go (poznawać właściwości przedmiotu) i stosować dobrze

poznane schematy ruchowe, ale w nowej dla siebie sytuacji, to możemy uznać, iż są to początki rozwoju manipulacji. Jeśli zatem dziecko nie bada

przedmiotów pod kontrolą wzroku możemy sądzić, iż nie wytwarza się myślenie abstakcyjne i poczucie rzeczywistoości. Takie dziecko zaczyna żyć jakby

we własnym świacie, dla nas trudno dostępnym. Jeśli dziecko niezdolne jest do wykonywania czynności bardziej złożonych ‐ prowadzi to do

nieustannego wyręczania dziecka przez osobę dorosłą, co sprawia, że dziecko nie może poczuć się sprawcą własnego działania i mniej będzie

zainteresowane efektami takiego działania, stanie się także niezdolne do współdziałania.

III. Przebieg prawidłowego rozwoju chwytu dziecka

Czyż nie są zachwycające delikatne, drobne i nieudolne rączki małego dziecka? Obserwujemy je zaciekawieni, pragniemy je dotykać i głaskać. Ręce

odgrywają niezwykle ważną rolę w sferze emocjonalnej, nim dziecko nauczy się nimi poruszać według określonych fizjologicznie wzorców. Usprawnianie

rąk dziecka zaczyna się samoistnie w wyniku automatycznych ruchów całego ciała i jego zachowań odruchowych. Niezbędny jest przy tym bliski kontakt

z dzieckiem i odpowiednie warunki, by wyzwolić jego aktywność. Rodzice, uśmiechając się do noworodka, najczęściej dotykają właśnie jego maleńkich

rączek, wkładając swój palec w piąstkę dziecka. To pierwsza forma komunikacji, zanim jeszcze dziecko nauczy się udzielać odpowiedzi swym

uśmiechem i spojrzeniem. Dziecko początkowo bezcelowo porusza swymi rączkami, ale kiedy przybliżamy swoją twarz ono zbliża rączki i może ją

dotykać otwartą dłonią, uczy się reagować na nasze pieszczotliwe zachowania. Chwytanie kciuka, czy dotykanie twarzy otwartą dłonią interpretujemy

jako oznakę rozpoznania twarzy, ale i okazywanych sobie uczuć ‐ są to wstępne etapy do komunikacji między dzieckiem a rodzicami. W kontakcie

takim z prawdziwą przyjemnością patrzymy na dziecko, uśmiechamy się, mówimy z ogromną dozą czułości, a ono ożywia się ruchowo na znak

akceptacji, czuje się bezpiecznie. Odruchowy chwyt dziecka wykorzystujemy po to, by pociągnąć dziecko do pozycji siedzącej i wstawania

oraz podawania zabawek.

Pierwsze mimowolne ruchy rąk i dłoni stanowią bazę wyjściową dla rozwoju wszystkich przyszłych i bardzo

skomplikowanych ruchów, w których ręce odgrywać będą bardzo ważną rolę w poznaniu samego siebie, różnych

przedmiotów i ich cech oraz najbliższego, potem dalszego otoczenia, aż do bardzo precyzyjnych czynności

wykonywanych rękoma i dłońmi. Matka i dziecko uczą się razem niemal wszystkich ról rąk i dłoni. Matka, która

bawi się z dzieckiem daje mu szansę poznawania i używania rąk w wielu schematach czynności, od najprostszych

do bardziej złożonych. Jeśli zaś będzie ono tego pozbawione, to jego znajomość rąk ograniczać się będzie do rąk

dorosłego i nie będzie w stanie uwolnić się od tej ciągłej zależności.

Obserwując małe dziecko niekiedy zbyt mało uwagi przywiązujemy do jego manipulowania rączkami. A przecież

takie obserwacje pozwalają uchwycić nieprawidłowości, którym w wielu przypadkach można przeciwdziałać. Podczas analizy normalnego rozwoju

czynności rąk zwrócę uwagę na to, w jaki sposób następuje kształtowanie się ruchów uogólnionych i bardziej precyzyjnych.

O prawidłowym funkcjonowaniu ręki decyduje wiele czynników:

l elementy bierne ruchu ‐ rusztowanie kostne;

l elementy półbierne ruchu ‐ powierzchnie chrzęstne końców stawowych i torebek stawowych, więzadła, ścięgna zginaczy i prostowników (nie

l elementy bierne ruchu ‐ rusztowanie kostne;

l elementy półbierne ruchu ‐ powierzchnie chrzęstne końców stawowych i torebek stawowych, więzadła, ścięgna zginaczy i prostowników (nie

wywołują one ruchu, ale umożliwiają wykonanie go);

l element dynamiczny ruchu ‐ liczne, bardzo zróżnicowane mięśnie, które są odpowiedzialne za wykonanie przez rękę podstawowych ruchów

chwytnych lub kombinacji poszczególnych rodzajów chwytów (najsilniejsze mięśnie leżą na przedramieniu, a dla ruchów precyzyjnych służą im

mięśnie krótkie ręki, stąd palce są względem siebie cienkie i mogą być doprowadzone do dużej sprawności);

Prawidłowe działanie elementu dynamicznego zależne jest od zachowanego przewodnictwa nerwowego na całej drodze, tj. zarówno na poziomie

rdzenia, jak i na poziomie neuronu obwodowego (korzenie, splot ramienny, pnie poszczególnych nerwów).

W wyniku współpracy różnych grup mięśniowych (mięśni przedramienia i wewnętrznych mięśni ręki) możliwe jest wykonanie podstawowych chwytów,

m.in.:

l chwytu hakowego ‐ angażuje on palce od II do V, nie bierze w nim udział kciuk, mocny, ale mało precyzyjny chwyt (np. ręka niosąca bagaż,

torebkę);

l chwytu cylindrycznego ‐ angażuje on wszystkie palce, wymagając opozycji i przywiedzenia kciuka, mocny i długotrwały chwyt, wymaga

znacznego udziału mięśni przedramienia (np. trzymanie trzonka młotka, poręczy w tramwaju);

Odmianą tego chwytu jest chwyt sferyczny, gdy ręka obejmuje przedmiot kulisty, wymaga to, poza już wymienionymi ruchami, istnienia

odwodzenia palców od osi ręki;

l chwytu szczypcowego ‐ angażuje on przede wszystkim palec wskazujący i kciuk (chwyt dwupalcowy), siła chwytu jest niewielka,

ale w porównaniu z poprzednim dość znacznie wzrasta precyzja (np.trzymanie kartki książki, ręka licząca banknoty);

l chwytu trójpunktowego (opuszkowego) ‐ angażuje on palec I i II (jak poprzedni) oraz palec III, wymaga pełnej i mocnej opozycji kciuka, dobrej

siły ściskającej wszystkie trzy opuszki palców, prawidłowego zgięcia w stawach, jest najdoskonalszym i najbardziej precyzyjnym chwytem, jest

podstawą wykonywania przez rękę większości prac wymagających dużej precyzji (np. trzymanie igły).

Poza wymienionymi chwytami ręka w swej niezwykle szerokiej i różnorodnej działalności wykorzystuje kombinacje chwytów podstawowych . Jeżeli do

tak zróżnicowanych chwytów podstawowych i ich kombinacji dodamy możliwość ustawienia ręki w stawie nadgarstkowym w różnym kącie zgięcia,

w odwiedzeniu łokciowym i przywiedzeniu promieniowym, a całe przedramię mające również możliwość zmiennego kąta pronacji i supinacji, okaże się,

że ręka jest narzędziem obdarzonym rozległą możliwością zarówno ruchu, jak i odbioru różnych wrażeń. Stawy kończyny górnej umożliwiają wykonanie

złożonych ruchów we wszystkich płaszczyznach, możemy więc rękę umieszczać w każdym punkcie przestrzeni (ograniczonej jednak zasięgiem

kończyny).

Ręka obdarzona jest dość znaczną swobodą, ale i ma stawiane przed sobą ogromne wymagania, którym tylko wtedy

może sprostać, gdy wszystkie jej elementy składowe działają prawidłowo i zachowana jest ich wielostronna

współpraca. Współdziałanie wszystkich elementów składowych narządu chyba nigdzie nie jest aż tak ważne, jak ma

to miejsce w przypadku funkcjonowania ręki. Stąd ważne jest, że nie wystarczy usprawniać poszczególne części

składowe ręki (np. odtwarzać możliwość zgięcia palców, usprawniać tylko jeden z palców, uczyć poruszania

nadgarstkiem...). W rozwoju funkcji rąk musimy je postrzegać całościowo, bo cóż nam po sprawnych palcach, gdy nie

wykonamy prostego obrotu ręki, nie podniesiemy jej, gdy bark wymaga dalszego usprawniania? Dokładna znajomość

i zrozumienie prawidłowego rozwoju niemowlęcia ma podstawowe znaczenie dla każdego sprawującego opiekę nad dzieckiem. To dzięki temu możliwe

jest wczesne wykrycie ewentualnych objawów stanów patologicznych oraz ocena odchyleń od normy.

U niemowlęcia najpierw wykształcają się ruchy głowy, potem dopiero ruchy rąk zmierzające do chwytania przedmiotów i manipulowania nimi,

a w dalszej kolejności ruchy zmierzające do utrzymania ciała w określonej pozycji i przemieszczania go w przestrzeni. Właściwie w żadnej innej

sprawności ruchowej niemowlęcia nie dokonują się tak subtelne i złożone zmiany, przekształcenia, jak w obrębie ruchów chwytania odruchowego do

zdobywania przez dziecko umiejętności chwytania dowolnego, które odbywa się pod kontrolą wzroku.

Ręce noworodka są niesprawne i niezbyt ruchliwe, co nie powinno budzić niepokoju. Są zgięte w stawach łokciowych, przyciągnięte do klatki

piersiowej. Noworodek mocno zaciska piąstki i rzadko je otwiera, stąd nawet mycie dłoni spotyka się z dużym oporem. Z uwagi na zgięcia łokci i duże

napięcie mięśni równie trudne jest mycie pod paszkami. Takie drobne i mało sprawne rączki nie starają się niczego chwytać, ale na niespodziewany

sygnał (bodziec) dotykowy, świetlny, słuchowy noworodek reaguje nagłym ruchem całych ramion (na boki) i otwiera dłonie. Odnosimy wrażenie,

że dziecko przestraszyło się, a tymczasem jest to zupełnie prawidłowy odruch neurologiczny (przez lekarzy zwany odruchem Moro). Taki odruch

występuje u każdego dziecka ‐ najbardziej zauważany jest w drugim miesiącu życia, a zanika stopniowo pod koniec trzeciego miesiąca.

Charakterystycznym dla tego okresu rozwoju odruchem jest także silne zaciskanie dłoni na przedmiotach. Podając dziecku swoje palce zdolne jest tak

mocno uchwycić, że na nich potrafi utrzymać swój ciężar ciała. Ten odruch, zwany chwytnym, to jakby preludium (początek) dla późniejszego rozwoju

celowych ruchów rąk. Ale i ten odruch zanika wraz z odruchem Moro, by przekształcić się w świadome chwytanie.

W drugim miesiącu życia ręce niemowlęcia nadal zachowują się tak, jak poprzednio, ale coraz częściej wykonują gwałtowne ruchy. Owe ruchy nie są

jeszcze skoordynowane, ale dziecko staje się zdolne uderzyć ręką w umieszczoną nad jego brzuszkiem zabawkę. Ten sposób mocowania zabawek

odpowiada bliskości rąk, dobrym więc zasięgiem, ale i w polu widzenia poruszającego się przedmiotu. Dziecko ruchami przypadkowymi może zaczepiać

przedmiot rączką, zatrzymywać na nim swój wzrok, a dłonie zaczynają się samoistnie otwierać, choć trwa to jeszcze bardzo krótko. Gdy zechcemy

otworzyć dłonie dziecka, nadal napotykać możemy opór. Nie powinniśmy łamać tego oporu przy użyciu własnych rąk. Nie powinniśmy także wydzierać

dziecku z ręki pochwyconego przypadkiem przedmiotu, ale zginając rękę dziecka w nadgarstku umożliwić możemy jej otwarcie się. Odruch chwytny jest

o wiele słabszy przy końcu drugiego miesiąca życia u większości dzieci. Między drugim a czwartym miesiącem życia występuje okres neutralny, jak

gdyby przejściowy w rozwoju chwytu ‐ odruch chwytny już zanika, a chwytanie polegające na ruchach dowolnych jeszcze się nie zdążyło rozwinąć.

W trzecim miesiącu życia dziecka jego rączki nabierają nieco większej sprawności. W tym bowiem okresie dość często otwierają się, a coraz rzadziej

zamykają w piąstki. Dziecko nie potrafi chwytać, ale włożony w dłonie przedmiot zdolne jest przez chwilę utrzymać. Takie dziecko nie bierze jeszcze

samodzielnie zawieszonej zabawki, nie sięga po nią, ale przypadkowo potrącając uczy się oceny kierunku wyciągania rąk do przedmiotu. Chwytanie

to także umiejętność poruszania odpowiednimi mięśniami, a ręka ma ich wiele. Chwytu uczy się dziecko stopniowo. Kiedy więc nie śpi, zajmuje się

dość aktywnie wiszącymi nad nim zabawkami, powtarzając i utrwalając ruchy trącania. Możemy zaobserwować jego pierwsze zabawy przedmiotami,

mimo tak mało sprawnych jeszcze rąk. Dziecko coraz dłużej i po kilka razy dziennie obserwuje własne ruchy, wyciąga ręce przed siebie, odwraca je,

otwiera i zamyka, porusza przedmioty. To pierwszy krok w rozwoju koordynacji oko ‐ ręka. To ważne, aby dziecko mogło obserwować swoje ręce. Nie

powinno być oporów także podczas mycia.

W trzecim i czwartym miesiącu życia niemowlę potrafi nadal tylko przez krótki czas utrzymać włożony mu do ręki przedmiot. Udział w tym bierze

jedynie łokciowa część dłoni. Najmocniej trzyma palec środkowy, serdeczny i mały, zaś kciuk i palec wskazujący nie biorą udziału w utrzymaniu

przedmiotu w dłoni, a nadgarstek nadal jest zgięty dłoniowo.

Czteromiesięczne niemowlę zdolne jest chwytać zabawkę oburącz i oglądać ją. Wszystkie przedmioty bierze do buzi. Usta stają się krainą poznania

świata, bowiem nadal są najczulszym dotykowym narządem poznawczym. Mówi się, że „dziecko patrzy ustami”. Dziecko jeszcze częściej wyciąga rączki

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: