Jednocześnie zgadzam się, by w wypadku drastycznego naruszenia zasad dyscypliny (np. picia alkoholu, powrotu do domu po rozpoczęciu ciszy nocnej, samowolnego oddalenia się od grupy) mój syn/córka został/a odesłany/a do domu na mój koszt najbliższym pociągiem lub innym środkiem transportowym, a w przypadku osoby niepełnoletniej zobowiązuję się przyjechać osobiście po niego/nią w ciągu 24 godzin od powiadomienia, lub pisemnie upoważnić do odbioru syna/córki inną pełnoletnią osobę.
(Koszt noclegów i koszty organizacyjne nie podlegają zwrotowi).
____________________________
Podpis rodzica
1.Forma placówki wypoczynku: rekolekcje
2.Adres: 34-511 Kościelisko, ul. Kiry 9 „Pensjonat Anna” Andrzej Styrczula
telefon 0182070231
3.Czas trwania: 02.07.-10.07.2011 r.
____________________ ___________________________
(miejscowość, data) ( podpis organizatora wypoczynku)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
1.Imię i nazwisko dziecka ____________________________________________
2.Data urodzenia ___________________________________________________
3.Adres zamieszkania _______________________________________________
telefon _________________________ kom. ___________________________
4.Nazwa i adres szkoły __________________________________klasa _______
5.Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na placówce wypoczynku:
____________________________________________telefon ________________
_____________________________ ________________________________________
miejscowość i data podpis ojca, matki lub opiekuna
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, czy moczy się, czy jest chore na padaczkę, cukrzycę, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary, przeciwwskazania dotyczące ćwiczeń fizycznych, pływania, przebywania na słońcu, mrozie)
______________________________________________________________
Narodowy Fundusz Zdrowia, do którego należą rodzice_______________
Stwierdzam, że podałem/łam wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku.
_______________________ _______________________________________
data podpis matki, ojca lub opiekuna
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH(lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień).
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec_____, błonica_____, dur_____
inne __________________________________________________________
__________________ ___________________________________________
data podpis pielęgniarki
V. INFORMACJA O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub prawny opiekun dziecka)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________ ______________________________
data podpis wychowawcy
(względnie rodzica/opiekuna)
VI. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.
___________________ ____________________________________
miejscowość i data podpis lekarza lub pielęgniarki
placówki wypoczynku
pio.maciej