PŁATNIK WYPEŁNIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE
DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ SIĘ Z OBJAŚNIENIAMI.
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ
SPOŁECZNYCH
ZUS IWA
Strona 1
INFORMACJA O DANYCH DO USTALENIA SKŁADKI
NA UBEZPIECZENIE WYPADKOWE
I. DANE ORGANIZACYJNE
01. Identyfikator informacji (numer/rrrr)1)
02. Kod terytorialny jednostki terenowej2)
03. Data nadania (dd/mm/rrrr) 04. Nalepka „R” 05. Data wpływu (dd/mm/rrrr)
06. Znak i numer decyzji pokontrolnej
II. DANE IDENTYFIKACYJNE
PŁATNIKA SKŁADEK
II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
01. NIP (wpisać bez kresek) 02. REGON
ela__k