Ćw 5 Ortopedia 17.03.2008

Uszkodzenia w obrębie nadgarstka

Zwichnięcia nadgarstka

l                    Większość zwichnięć w obrębie nadgarstka powstaje wskutek urazów przeprostnych o dużej energii np.: upadek z wysokości lub wypadek motocyklowy.

l                    Dwa najczęstsze wzorce uszkodzeń obejmują:

l                    Zwichnięcie okołoksiężycowate

l                    Zwichnięcie okołoksiężycowate z towarzyszącym złamaniem kości łódeczkowatej.

l                    Urazy te wymagają szybkiej repozycji: nastawienie ręczne i unieruchomienie w opatrunku gipsowym może nie zabezpieczać prawidłowego nastawienia.

l                    Leczenie operacyjne wykonuje się z dojścia grzbietowego lub dłoniowego. Zabieg polega na odbarczeniu kanału nadgarstka, repozycji zwichnięcia i naprawie rozerwanych więzadeł. Po nastawieiu zwichnięcie stabilizuje się drutami Kirschnera.

Postępowanie pooperacyjne

l                   Po zabiegu nadgarstek unieruchamia się w pozycji neutralnej na 8 tygodni – następnie usuwa się druty Kirschnera – rozpoczyna się łagodne czynne ruchy nadgarstka, szynę okresowo zakłada się przez następne 4 tygodnie.

l                   Ostateczna ruchomość wynosi około 50% ruchomości normalnej – jej uzyskanie trwa zwykle kilka miesięcy.

Złamania kości nadgarstka

l                   Należą do rozpowszechnionych urazów, często powstając wskutek upadku z podparciem na otwartej ręce.

l                   Częstość złamań jest następująca: łódeczkowata, trójgraniasta, czworoboczna większa, haczykowata, księżycowata, grochowata, główkowata, czworoboczna mniejsza.

Złamania kości łódeczkowatej

l                    Stanowią nieco poniżej 80% złamań kości nadgarstka.

l                    Kość łódeczkowata jest jedyną kością przechodzącą przez szereg dalszy i bliższy nadgarstka.

l                    Obciążenia kości łódeczkowatej koncentrują się w obrębie talii tej kości.

l                    2/3 powierzchni kości łódeczkowatej pokryta jest chrząstką – naczynia nie mogą przez nią przenikać – istnieje duże ryzyko zaburzeń ukrwienia z powstaniem stawu rzekomego.

Obraz kliniczny

l                   Chorzy zgłaszają się z bólem i obrzękiem w okolicy nadgarstka po upadku.

l                   Klinicznie stwierdza się tkliwość w okolicy kości łódeczkowatej, szczególnie w obszarze tabakierki anatomicznej.

l                   Zmniejszeniu ulega zakres ruchów nadgarstka i siła chwytu ręki.

Rozpoznanie

l                    Badanie radiologiczne w pozycjach AP w pozycji odwiedzenia promieniowego i łokciowego, projekcji skośna pod kątem 45 st oraz projekcji bocznej. Wykonuje się zdjęcie nadgarstka zdrowego celem porównania. Złamanie może nie uwidocznić się! W przypadku wątpliwości diagnostycznych zaleca się unieruchomienie nadgarstka w szynie na 2 tygodnie i powtórna diagnostykę (liza może uwidocznić szczelinę złamania). Jeżeli jest konieczność szybkiego postawienia rozpoznania to można wykonać scyntygrafię kośca po 48 godzinach od urazu.

l                   Należy unikać stawiania rozpoznania „skręcenie nadgarstka” bez wykluczenia złamania kostnego.

l                   U 97% chorych z potwierdzonym stawem rzekomym kości łódeczkowatej po upływie 5 lat dochodzi do rozwoju zmian zwyrodnieniowych.

Leczenie:

l                     Zachowawcze:

l                     Stabilne, nieprzemieszczone złamanie talii kości łódeczkowatej – unieruchomienie w opatrunku gipsowym przedramienia z ujęciem kciuka. Czas gojenia 6-12 tygodni.

l                     Złamanie guzka kości łódeczkowatej – unieruchomienie w szynie gipsowej na 3 do 4 tygodni.

l                     Operacyjne:

l                     Niestabilne, przemieszczone złamania talii.

l                     Złamanie bieguna bliższego

l                     Złamanie kości łódeczkowatej z towarzyszącą niestabilnością nadgarstka

l                     Brak zrostu

l                     Złamania patologiczne

Technika zabiegu

l                    Zabieg wykonuje się z dostępu dłoniowego w przypadkach złamań talii i grzbietowego – w złamaniach bieguna bliższego.

l                    Zasady leczenia operacyjnego:

l                    Odświeżenie niezrośniętej szpary złamania aż do uzyskania zdrowej tkanki kostnej.

l                    Ocena unaczynienia kości

l                    Korekcja wadliwego ustawienia za pomocą przeszczepu kostnego korowo-gąbczastego.

l                    Stabilne zespolenia za pomocą śruby dociskowej.

Postępowanie pooperacyjne

l                   W ciągu pierwszej doby od zabiegu rozpoczyna się czynne ruchy palców.

l                   Nadgarstek utrzymuje się w unieruchomieniu przez 7 dni a następnie rozpoczyna się ostrożne ćwiczenia czynne nadgarstka bez oporu.

l                   Przez 6 do 12 tygodni pacjent nie powinien wykonywać ciężkich czynności i uprawiać sportów.

Złamanie kości trójgraniastej

l                   Stanowi 14 % złamań kości nadgarstka

l                   Ból, obrzęk i tkliwość po grzbietowo-łokciowej stronie nadgarstka

l                   Badania obrazowe: Rtg, CT lub scyntygrafia kości

l                   Leczenie jest zachowawcze – unieruchomienie w opatrunku gipsowym na okres od 4 do 6 tygodni.

Złamania kości księżycowatej

l                    Stanowią niespełna 2% złamań kości nadgarstka, mogą towarzyszyć chorobie Kienboecka – jałowa martwica

l                    Ból nadgarstka, sztywność połączona z obrzękiem.

l                    Badania obrazowe: zdjęcie Rtg.

l                    Zasady leczenia chirurgicznego:

l                    Rekonstrukcja i rewaskularyzacja niedokrwionej kości księżycowatej zapomocą przeszczepu kości.

l                    Odciążenie kości księżycowatej celem ułatwienia gojenia.

Złamanie kości haczykowatej

l                    Stanowią około 2% złamań kości nadgarstka

l                    Urazy te związane są z dyscyplinami sportowymi, które wymagają chwytania kija lub rakiety (np,: golf, tenis, squash)

l                    Złamanie jest trudne do uwidocznienia na przeglądowym Rtg – wymagane jest CT.

l                    Dolegliwości bólowe: głęboki, trudny do określenia ból w okolicy wyniosłości kłębika. Dolegliwości nasilają się pod wpływem chwytania. Palpacyjnie dolegliwości występują w okolicy haczyka kości haczykowatej – mogą wystąpić dolegliwości z podrażnienia nerwu łokciowego.

l                    Leczenie zachowawcze: unieruchomienie nadgarstka na 4 do 6 tygodni duże ryzyko braku zrostu.

l                    Leczenie operacyjne stawu rzekomego: usunięcie niezrośniętego odłamu z dostępu dłoniowego z wygładzeniem powierzchni kości. Po zabiegu nadgarstek unieruchamia się na dwa tygodnie – po tym okresie wykonuje się czynne ruchy, korzystając z okresowo zdejmowanej szyny.

Złamania kości ręki

l                   Należą do najczęściej występujących urazów.

l                   W większości mogą być leczone zachowawczo – zaleca się unikanie leczenia operacyjnego celem eliminacji uszkodzenia tkanek miękkich.

l                    Mechanizm urazu determinuje rodzaj złamania

-                      z mechanizmu bezpośredniego powstają złamania poprzeczne – odłamy ulegają przemieszczeniom kątowym

-                      urazy skrętne powodują powstanie złamań skośnych i spiralnych – odłamy ulegają przemieszczeniom kątowym, obrotowym i skróceniu

-                      mechanizm zmiażdżeniowy powoduje powstanie złamań wieloodłamowych

Przemieszczenia rotacyjne można stwierdzić poprzez ocenę położenia płytek paznokciowych.

l                   podstawą jest ocena radiologiczna obejmująca projekcje: przednio-tylną, boczną i skośną (do oceny złamań śródstawowych)

Podział złamań

l                    Zamknięte lub otwarte

l                    Stabilne lub niestabilne

l                    Według przebiegu linii złamania (poprzeczne, skośne, spiralne lub wieloodłamowe)

l                    Według miejsca złamania w obrębie kości (złamania podstawy, trzonu, szyjki i głowy kości)

l                    Według rodzaju przemieszczenia (rotacyjne, kątowe lub na długość ze skróceniem)

l                    Stawowe lub pozastawowe

l                    Według obecności towarzyszących uszkodzeń tkanek miękkich

Złamania stabilne

l                    wymagają repozycji ręcznej i stabilizacji w opatrunku gipsowym

POZYCJA BEZPIECZNEGO UNIERUCHOMIENIA:

-                       wyprost nadgarstka: 30-40 stopni

-                       maksymalne zgięcie w stawach śródręczno-paliczkowych

-                       maksymalny wyprost stawów międzypaliczkowych

bezpieczna pozycja powoduje napięcie więzadeł pobocznych wszystkich stawów ręki zabezpieczając przed pojawieniem się przykurczu wyprostnego w stawach śródręczo-paliczkowych i przykurczów zgięciowych w stawach międzypaliczkowych

Złamania niestabilne

l                    często wymagają nastawienia krwawego i unieruchomienia wewnetrznego.

l                    Wskazania do repozycji krwawej

-                       złamania niestabilne bez możliwości wykonania repozycji ręcznej

-                       złamania śródstawowe

-                       złamania mnogie

-                       złamania otwarte

-                       złamania z współistniejącym uszkodzeniem tkanek miękkich

-                       złamania z przemieszczeniem rotacyjnym

-                       złamania patologiczne

Powikłania złamań

l                   opóźniony zrost lub brak zrostu

l                   zrost w wadliwym ustawieniu

l                   zrosty z leżącymi w bliskim sąsiedztwie ścięgnami prostowników lub zginaczy

l                   zesztywnienia lub przykurcze stawowe

l                   rozwój zespołu algodystroficznego

Fazy gojenia złamania

l                   Faza zapalna – trwa od 3 do 4 dni – szpara złamania ulega wypełnieniu przez skrzepy krwi, które tworzą krwiak w miejscu złamania. Mediatory uwolnione z uszkodzonych komórek powodują wywołanie reakcji zapalnej.

l                   faza naprawcza: trwa 4-6 tygodni - krwiak w miejscu złamania ulega organizacji. fibryna w jego obrębie ułatwia migrację fibroblasta i i niezróżnicowanym komórką mezenchymy. Trwa tworzenie tkanki zwanej kostniną, która jest stopniowo zastępowana przez tkankę kostną.

l                   faza przebudowy: trwa kilka miesięcy – resorpcja kostniny i tworzenie kości blaszkowatej.

Złamania kości śródręcza

...