Ćw-6 Ortopedia 31.03.2008

Urazy miednicy i uda

Złamania szyjki kości udowej

•                    K : M  - 3,4 : 1

•                    90% - upadek z wysokości „bioder”,

•                    > 30% złamań u osób po 70 rż,

•                    Trójkąt Warda, Łuk Adamsa,

•                    Złamania osteoporotyczne.

Zmiany anatomiczne biodra związane z wiekiem

•                     Czynnościowe dostosowanie się tkanek do warunków zmniejszonej witalności,

•                     Zgąbczenie kości,

•                     Zanik beleczkowania,

•                     Zwiększenie jam szpikowych,

•                     Lokalizacja – nasady (okolice nasadowo-przynasadowe i przynasadowo-trzonowe),

•                     Spłaszczenie głowy kości udowej,

•                     Zmniejszenie kąta szyjkowo-trzonowego,

•                     Zmniejszona odporność na urazy,

•                     Przedłużony okres zrostu złamania.

Podziały złamań:

•                    Grucy (podgłówkowe, przezszyjkowe, podstawy szyjki);

•                    Pauwelsa (I – III);

•                    Lintona (I – III);

•                    Gardena (I – IV).

Objawy:

-                      Ból okolicy krętarza,

-                      Przymusowe ustawienie kończyny: zgięcie, rotacja zewnętrzna, przywiedzenie, skrócenie,

-                      Żywa bolesność palpacyjna oraz przy próbie wykonania ruchu w stawie biodrowym,

-                      Ruchomość patologiczna w miejscu złamania,

-                      Wylewy krwawe,

-                      Wywiad,

-                      Wiek,

-                      Uraz,

-                      Towarzyszące choroby,

-                      Sport wyczynowy,

-                      Badanie rtg, a-p i osiowe.

Różnicowanie:

- złamania przez-, między- i podkrętarzowe,

- centralne zwichnięcie stawu biodrowego,

- zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające w okresie zaostrzenia,

- ostre zapalenie okołostawowe i kaletek,

- ostre zapalenie stawu biodrowego.

Leczenie

Zasady:

•                    Unikanie wtórnego uszkodzenia unaczynienia odłamów,

•                    Jak najwcześniejsze i jak najdokładniejsze nastawienie złamania,

•                    Możliwe wczesne stabilne zespolenie odłamów,

•                    Jak najwcześniejsze podjęcie fizjologicznej czynności przez kończynę.

•                    Leczenie zachowawcze, gdy przeciwwskazania do leczenia operacyjnego (bardzo rzadko),

•                    Leczenie czynnościowe, wyciąg 1/12 masy ciała, blokady z lidokainy do stawu, po ustąpieniu dolegliwości usprawnianie, po 6-10 tygodniach rozpoczęcie chodzenia bez obciążania kończyny przez 4-5 m-cy,

•                     Leczenie operacyjne (z wyboru):

-            Zespolenia minimalne, gwoździe Nyströma-Szulca, śruby dociskowe Gardena;

-            Zespolenia masywne, gwoździe płytkowe osteo, śrubo-płytki kompresyjne DHS (dynamic hip screw);

-            Zespolenia rekonstrukcyjne;

-            Osteotomie;

-            Alloplastyki stawu biodrowego (staw, rzekomy, martwica głowy, złamania podgłowowe niestabilne, zmiany zwyrodnieniowe), częściowe Austin Moorea, całkowite.

Powikłania:

- martwica głowy kości udowej, po 8-28 m-cach, (złamania podgłowowe, przemieszczenie odłamów, odkładanie nastawienia odłamów, brutalne rękoczyny, dystrakcja odłamów, otwarte nastawienie złamania, niestabilne zespolenie, wczesne obciążanie, rodzaj materiału zespalającego)

(10-15% bez przemieszczenia, 30-35% z przemieszczeniem)

- staw rzekomy (drugie co do częstości powikłanie, zmiany starcze, brak pełnowartościowej okostnej, niepełne nastawienie złamania, niedostatecznie stabilne zespolenie),

- zmiany zwyrodnieniowe,

- inne.

Złamania przez- i międzykrętarzowe

•                    K : M – 2 : 1

•                    Także upadek z „wysokości bioder”’

•                    Klasyfikacja Evansa

Klasyfikacja Evansa

•                     I – złamania dwuodłamowe bez przemieszczenia,

•                     II – złamania dwuodłamowe z przemieszczeniem,

•                     III – złamania trójfragmentowe tylno-boczne przemieszczone,

•                     IV – złamania trójfragmentowe z dużym tylno-przyśrodkowym fragmentem kostnym,

•                     V – czteroodłamowe złamania rozkawałkowane obu krętarzy.

Złamania podkrętarzowe

•                    10 –34% wszystkich złamań okolicy biodra;

•                    We wszystkich grupach wiekowych, u ludzi młodych jako konsekwencja silnego urazu;

•                    Często uszkodzenia bardzo niestabilne, trudne do nastawienia i zespolenia;

•                    Nierzadko zaburzenia zrostu.

•                    Podział Russela-Taylora (czy występuje uszkodzenie w obrębie wcięcia gruszkowatego i/lub krętarza mniejszego)

à     Nieuszkodzone wcięcie gruszkowate

              1A – bez złamania w obrębie krętarza mniejszego,

              1B – złamanie w obrębie krętarza mniejszego.

à     Uszkodzone wcięcie gruszkowate

              2A - bez złamania w obrębie krętarza mniejszego,

              2B - złamanie w obrębie krętarza mniejszego.

Objawy

>                    Wywiad,

>                    Ból,

>                    Patologiczna ruchomość w miejscu złamania, tarcie odłamów,

>                    Obrzęk,

>                    Przywiedzenie, rotacja zew., skrócenie kończyny, zgięcie,

>                    Wiek,

>                    Szczelina złamania (skośnie od góry i strony bocznej do dołu i przysrodkowo – stabilne; rzadko od przyśrodka ku dołowi i do boku – niestabilne).

Leczenie:

-                     najczęściej operacyjne:

Ø                  Płytki kątowe,

Ø                  Śrubopłytki,

Ø                  Gwoździe śródszpikowe,

Ø                  Pręty Rusha,

Ø                  Pręty Endera,

Ø                  Dynamiczna śruba dociskowa z płytą kątową.

•                     Powikłania:

Ø                  Złamanie materiału zespalającego,

Ø                  Utrudniony zrost, staw rzekomy,

Ø                  Ogolnoustrojowe (powikłania płucne, naczyniowe itp.).

Złamania trzonu kości udowej

•                    Dość częste następstwa urazów,

•                    Mechanizm pośredni i bezpośredni,

•                    Nierzadko uraz wielomiejscowy,

•                    Często złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów.

Objawy:

Ø                  Ból

Ø                  Obrzęk

Ø                  Zniekształcenie i skrócenie uda

Ø                  Ruchomość odłamów

Ø                  Ograniczenie lub zniesienie ruchów w stawie biodrowym i kolanowym

Ø                  Nieprawidłowe ułożenie kończyny

Ø                  Obrażenia towarzyszące

Ø                  Rtg.

Leczenie:

•                    Zachowawcze

•                    Czynnościowe

•                    Operacyjne (zespolenia śródszpikowe, płyty)

3